超聲檢查評價阿托伐他汀聯合氯吡格雷對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的影響

鐘文津，楊炳昂，景香香，張 潔，方小麗，王丹丹，劉麗莉，王可環，戴永江

(1.海南省人民醫院， 海南 海口570311；2.海南醫學院)

超聲檢查評價阿托伐他汀聯合氯吡格雷對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的影響

鐘文津1，楊炳昂1，景香香1，張 潔1，方小麗1，王丹丹1，劉麗莉1，王可環1，戴永江2*

(1.海南省人民醫院， 海南 海口570311；2.海南醫學院)

有研究表明，動脈粥樣硬化(AS)斑塊內有病理性的新生血管出現，它可能對粥樣硬化的發展有促進作用，甚至導致內出血或破裂[1-3]。彩色超聲技術能夠直接顯示管壁結構，發現早期斑塊，對動脈粥樣硬化病變做出定位及定性診斷。他汀類藥物通過反饋調節，抑制血小板聚集、促進纖溶過程，保持粥樣硬化斑塊穩定，甚至使其發生逆轉。本研究旨在探討超聲檢查評價阿托伐他汀聯合氯吡格雷對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自 2014 年 3月至 2016 年5 月收治的 130 例腦梗死住院患者，按照隨機數字表分成實驗組和對照組兩組，每組各65 例。實驗組中男性患者34例，女性患者31 例，年齡范圍 34- 75 歲，平均年齡(59.4±8.9)歲。對照組中男性患者37例，女性患者28例，年齡范圍 36- 72 歲，平均年齡( 61.3±9.5)歲。納入標準：(1)所有入選病例均符合急性腦梗死患者診斷標準，總膽固醇檢測含量在 3-5.6 mmol/L 之間；(2)患者高密度脂蛋白膽固醇檢測含量在 1.26-4.12 mmol/L 之間；(3)所有患者均經腦部 CT 或核磁共振確診證實；(4)所有患者頸動脈有呈低回聲的粥樣斑塊軟斑塊且斑塊厚度>2.5 mm；(5)所有患者簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有急性冠脈綜合征或有惡性心律失常，近期剛接受了冠脈介入或搭橋手術者；(2)近1個月內使用過其他他汀類藥物；(3)經診斷為出血性腦梗死；(4)有嚴重并發癥或其他嚴重心、肝及腎功能衰竭，或患有自身免疫性疾病者；(5)處于妊娠或哺乳期婦女；(6)有藥物過敏史等；(7)未按規定服藥者，無法判定療效者；(8)不愿意接受研究措施等干預療效或安全性判斷者。所有參與試驗者均簽署知情同意書，本試驗通過倫理審查委員會審查。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心血管病史等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1. 2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者進行基礎治療:口服氯吡格雷，75 mg /次，1 次/d。同時對患者的合并癥應積極處理，針對患者顱內壓升高時給予適當的脫水治療。若患者同時伴有高脂血癥、糖尿病及高血壓等疾病，應積極采取降血脂、血糖及血壓等對癥處理，療程為3個月。實驗組所有患者應在對照組治療基礎上同時給予阿托伐他汀片口服(立普妥，20 mg/片，輝瑞公司)，40 mg/d，1 次/d，療程同為3個月。

1.2.2 指標檢測 治療組及實驗組患者治療前后晨起自肘靜脈抽取靜脈血5 ml置于 EDTA真空采集管(美國BD)中，檢測Scr、ALT、AST。于治療前及治療3個月采用 NIHSS 及 mRS 評分對患者的神經功能進行評價。

1.2.3 常規檢測 選擇Philips IE33超聲診斷儀進行檢測，頻率為 2.0-4.0 MHz。受檢者取仰臥位，所有患者均由同一操作人員進行超聲檢查，充分暴露檢查側頸部，雙肩墊枕，頭向后稍仰并偏向檢查對側。從鎖骨乳頭肌上窩頸總動脈起始處開始縱橫切面掃查，頸動脈內膜中層厚度(IMT)為一低回聲帶，位置在兩層聲波界面之間，觀察并測量頸總動脈IMT值，各結果數據都連續測量 3 次取平均值。測量收縮期峰值流速(PSV)和舒張末期最低血流速(EDV)，記錄斑塊厚度，計算斑塊面積。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后IMT、Smax及神經功能評分的比較

兩組治療前后IMT(mm)、Smax、mRS及NIHSS評分比較如表1所示：實驗組與對照組治療前mRS及NIHSS評分等比較，差異均無統計學差異(P>0.05)。兩組治療后IMT、Smax、mRS及NIHSS評分均較本組治療前顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。實驗組IMT及Smax較對照組降低更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后IMT、Smax及神經功能評分的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組超聲指標及斑塊厚度、面積比較

兩組治療前后超聲指標EDV(cm/s)、PSV(cm/s)、斑塊厚度(mm)及斑塊面積(mm2)比較如表2所示：實驗組與對照組治療前EDV、PSV、斑塊厚度及斑塊面積比較，無統計學差異(P>0.05)；兩組治療后EDV均較本組治療前升高，具有統計學差異(P<0.05)；兩組治療后PSV與本組治療前比較，無統計學差異(P>0.05)。實驗組患者治療前后斑塊厚度及斑塊面積相比較，均具有顯著性差異(P<0.05)；對照組患者治療前后斑塊厚度及斑塊面積相比較，同樣具有顯著性差異(P<0.05)；實驗組患者治療后斑塊厚度及斑塊面積水平顯著低于對照組，相比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表2 兩組超聲照影指標及斑塊厚度、面積比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后肝腎功能變化及比較

兩組受試者血清中ALT 、AST及Scr比較結果如表3所示：實驗組與對照組治療前ALT 、AST及Scr比較，無顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后ALT 、AST及Scr與本組治療前比較，以及兩組治療后ALT 、AST及Scr組間比較，差異仍無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組治療前后肝腎功能變化及比較

3 討論

腦梗死為相應支配區域的腦組織軟化壞死，大多數學者認為AS的早期表現為IMT增厚[4-6]。高頻超聲的使用可以使組織能夠更好的顯現和分辨，10 MHz線陣探頭的分辨力能夠達到0.1 mm，能夠清楚觀察血管壁的三層結構，測量血管內-中膜的微細變化。有相關研究對超聲檢測方法與組織學方法進行對比，發現超聲能夠準確測量動脈IMT。本研究中頸動脈超聲改變顯示：實驗組與對照組治療前mRS及NIHSS評分比較無差異(P>0.05)。兩組治療后IMT、Smax、mRS及NIHSS評分均較本組治療前顯著降低(P<0.05)。實驗組IMT及Smax較對照組降低更為顯著(P<0.05)。說明阿托伐他汀無論單用還是聯合氯吡格雷均能夠減小頸動脈粥樣硬化斑塊的脂質部分，縮小斑塊的體積。而動脈斑塊多主要位于頸動脈內膜及中膜部位，故患者 IMT 會變小，但阿托伐他汀聯合氯吡格雷效果更為明顯。阿托伐他汀是目前治療效果最被認同的調脂藥物，除調脂以外還有抗炎、保護血管內皮細胞功能和穩定斑塊等多種作用，能夠阻止并逆轉T2DM的CAS進展[7-11]。且阿托伐他汀聯合氯吡格雷治療效果更佳，具有更好的協同作用，為臨床用藥方案選擇提供有力依據。治療前及治療后 3個月，兩組間NIHSS評分及mRS評分差異無統計學意義。阿托伐他汀、氯吡格雷無改善急性腦梗死患者的神經功能的作用，具體原因可能是入組樣本量較小所致。

彩色多普勒超聲技術能夠反映正常頸動脈血流的時相性以及脈動性的變化，現今彩色超聲顯影準確清晰，已經成為診斷血管病變的“金標準”，各系統的血管疾病診斷均已采用[12，13]。本文研究結果顯示，實驗組與對照組治療前EDV、PSV、斑塊厚度及斑塊面積比較無差異(P>0.05)；兩組治療后EDV均較本組治療前升高(P<0.05)；說明大動脈長期受血管腔壓力升高的影響，使大動脈彈性呈退行性變，兩組通過阿托伐他汀和氯吡格雷治療后，EDV 值升高，順應性上升，管腔內徑縮小。而兩組患者治療前后斑塊厚度及斑塊面積相比較均有顯著性差異(P<0.05)；實驗組患者治療后斑塊厚度及斑塊面積水平顯著低于對照組(P<0.05)。兩組治療前ALT、AST及Scr比較，無顯著性差異(P>0.05)；而且兩組治療后ALT 、AST及Scr與本組治療前比較，以及兩組治療后ALT、AST及Scr組間比較，仍無顯著差異(P>0.05)。說明阿托伐他汀和氯吡格雷無論單用還是聯合使用，均未引起患者的ALT、AST及Scr顯著增加，也初步證實阿托伐他汀聯合氯吡格雷的安全性。

綜上所述，臨床上使用阿托伐他汀聯合氯吡格雷治療急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊具有顯著療效，能夠使動脈粥樣硬化發展得到有效控制并緩解，具有較高安全性，在臨床上值得進一步推廣和應用。

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海南省衛計委資助項目(瓊衛15A200016)

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1357-04

2016-10-22)