慢性砷中毒伴多發(fā)皮膚惡性腫瘤一例

黃艷平 韓建文 孫志強 烏日娜

慢性砷中毒伴多發(fā)皮膚惡性腫瘤一例

黃艷平 韓建文 孫志強 烏日娜

臨床資料患者，男，52歲。雙手、雙足角化10余年，背部斑塊4年，左手掌腫物9個月，于2015年1月就診于我科。患者雙手掌、雙手指指關節(jié)伸側、雙足跖點狀角化10余年，漸加重。4年前，患者背部出現甲蓋大紅色斑塊，無明顯自覺癥狀，皮疹緩慢增大，無破潰、無滲出。9個月前，左手掌出現黃豆大紅色腫物，反復破潰、滲出，局部有壓痛。患者出生于巴彥淖爾杭錦后旗，屬于飲水型砷中毒病區(qū)，患者長期飲用高砷水，1994年離開原籍遷往目前居住地。體格檢查：系統查體未見明顯異常。皮膚科檢查：雙手指指關節(jié)伸側、掌跖見密集分布的黃豆大角化性丘疹，左手掌小魚際處見約1.5 cm×2.0 cm大腫物，表面潰瘍，滲血，結痂。軀干見密集分布的米粒至甲蓋大色素脫失斑及色素沉著斑，背部見約2.0 cm×3.0 cm淡紅色斑塊，其上少量結痂、鱗屑(圖1、2)。輔助檢查：血、尿常規(guī)及生化檢查均未見明顯異常；胸部X線、腹部超聲檢查未見異常。皮膚組織病理：(左手掌)：真皮內彌漫鱗狀細胞腫瘤團塊，細胞異型性明顯，真皮炎細胞浸潤；(背部)：細胞全層排列紊亂，異型性明顯，可見角化不良細胞，真皮淺層密集炎細胞浸潤(圖3、4)。根據患者臨床表現、既往史及組織病理診斷：1.慢性砷中毒；2.鱗狀細胞癌(左手掌)；3.Bowen病(背部)。入院后行左手掌鱗狀細胞癌病灶擴大切除術，取左下腹游離皮片移植修補創(chuàng)面。背部Bowen病擴大切除術。同時給予口服阿維A膠囊20 mg/d口服。目前仍在隨訪中。

圖1 左手掌小魚際處見約1.5 cm×2.0 cm腫物，表面潰瘍，滲血，結痂圖2 軀干見密集分布的米粒至甲蓋大色素脫失斑及色素沉著斑，背部見約2.0 cm×3.0 cm淡紅色斑塊，其上少量結痂、鱗屑圖3 (左手掌)：真皮內彌漫鱗狀細胞腫瘤團塊，細胞異型性明顯，真皮內血管擴張充血，炎細胞浸潤(HE，×100)圖4 (背部)：細胞全層排列紊亂，異型性明顯，可見角化不良細胞，真皮淺層密集炎細胞浸潤(HE,×100)

討論砷可以通過吸入或食入進入人體，在體內長期積累形成慢性砷中毒。地方性砷中毒可分為燃煤型和飲水型兩類。本例患者是由于長期飲用含砷量超標的井水引起[1]。

地方性砷中毒皮損可表現為角化過度、色素異常以及發(fā)生癌變的特點，砷劑進入人體后與含巰基的蛋白質結合，表皮角蛋白因含有較多巰基，故含砷量高，同時砷劑抑制了巰基的活性而使酪氨酸酶活性增加，因而可產生較多黑素[2]。砷角化病持續(xù)數年，一般10～30年后可發(fā)生癌變，較常見的為Bowen病，亦可發(fā)展為鱗狀細胞癌(SCC)。2013年我們報道1例砷角化病合并皮膚鱗狀細胞癌患者[3]。本例來自飲水型砷中毒病區(qū)，長期飲用高砷水，先后出現掌跖角化、皮膚色素異常、背部、左手掌兩處皮膚腫瘤，均為慢性砷中毒的典型皮損表現。砷引起的SCC可在皮膚的任何部位,但以四肢多見,特別是掌跖部位，其可在皮膚角化過度和Bowen病的基礎上演變而來，也可在正常皮膚上產生。有文獻報道由Bowen病演變的SCC較角化過度引起的程度嚴重并易浸潤,且持續(xù)的皸裂、糜爛、潰瘍和硬結是主要特征。砷劑致角質形成細胞增殖和癌變的機制尚未闡明，目前研究認為其與砷劑誘導角質形成細胞源性細胞因子分泌、抑制角質形成細胞分化、誘導抑癌基因失活、HPV感染及雙向調控角質形成細胞的增殖關系密切[4]。

砷劑還可引起全身各系統的癥狀，皮損變化可與內臟腫瘤(胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道)平行發(fā)生，同時，砷中毒癥狀在停止砷暴露后仍可持續(xù)。在診斷上應同時結合病史、皮損特點及相關檢查，以免誤診。

治療上對已形成癌變的部分應及早手術切除。口服阿維A對減少砷角化癥伴發(fā)的過度角化有一定作用。

[1] 湯潔，卞建民，李昭陽，等.中國飲水型砷中毒區(qū)的水化學環(huán)境與砷中毒關系[J].生態(tài)毒理學報，2013,8(2):222-229.

[2] 張愛君.砷中毒對抗氧化酶系統的影響[J].中國地方病防治雜志,2014,29(1):21-24.

[3] 烏日娜，張巧麗，李振龍，等.砷角化病并發(fā)鱗狀細胞癌1例[J].臨床皮膚科雜志，2013,42(6):344-345.

[4] 張瑞麗，任虹.砷角化病并發(fā)鱗狀細胞癌1例[J].中國皮膚性病學雜志,2011,25(9):705-706.

(收稿：2015-03-19)

中國科學院“西部之光”人才培養(yǎng)計劃(編號：2014-YB87)

內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,呼和浩特，010050

烏日娜，E-mail: wurinawu506@hotmail.com