基于價值的三甲醫院績效模式探討

沈靜華++張紅霞++胡智明

摘要：三甲醫院要改變傳統的以收支結余為主的績效考核模式，在醫療價值和社會價值的評估與取得成效的基礎上，建立綜合勞務價值、知識價值、社會價值等KPI指標，結合RBRVS、DRGs、臨床路徑等考核方法的醫院績效模式，以符合公立醫院改革和醫務人員薪酬結構，提高醫務人員積極性，構建醫院發展的良性生態系統。

關鍵詞：價值 三甲醫院 績效模式

從經濟學角度論述的價值通常泛指產出的有用性，能用服務或等值貨幣來衡量和表現的，是交換價值的表現。醫學價值，從醫院的公益性和職責論述通常泛指醫患雙方對期望的生命價值與治療費用相結合的建立在循證醫學最佳證據基礎上的實踐醫學。隨著醫改的進一步深化，公立醫院的薪酬制度改革試點已經啟動，人社部再次提出以知識價值為導向，加快建立符合醫療行業的特點的人事薪酬制度，以充分調動醫務人員的積極性。

一、醫院傳統績效模式的改革

（一）醫院傳統績效模式的現狀

醫院傳統的績效模型主要以“收入減支出”為基礎，績效水平與收入成正比例增長，無法促進臨床重點學科的發展和科研教學能力的提高，往往會出現重癥疑難病種多的科室績效水平偏低，導致臨床科室發展目標和方向不明確，只注重創造產值而沒有重視醫學價值，從而使得醫院的均次費用持續上漲，科室二次分配出現大鍋飯現象，影響醫院實現戰略目標。

（二）醫院傳統績效模式改革的必要性

《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中提出：合理確定醫務人員的薪酬水平，著力體現醫務人員技術勞務價值，公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬。隨著公立醫院改革的深入開展和醫院精細化管理的需要，績效模式應從純效益考核轉變為體現醫務人員醫學勞務價值和社會價值為主的綜合考核方式，激勵和引導三甲醫院醫務人員追求高精尖、高質量的醫療行為，實現醫務人員技術價值；同時，以績效考核為導向，進一步改善醫療服務計劃，以患者為中心，提高患者滿意度，提升醫務人員的社會價值，構建和諧的醫患關系。

二、建立以價值為基礎的綜合績效考核模式

（一）建立綜合績效模式的意義

建立綜合績效模式進行考核是現代醫院管理的重要手段，指采用科學的考核方法對照統一的考核標準，按照一定的考核的程序，對醫院一個期間的綜合管理和運營狀況做出客觀、合理的評價。為配合國家醫藥衛生體制改革和醫院自身服務效能的提升，三甲醫院以文化引領、學科建設、科研創新、價值驅動為發展導向，以人才培養為基礎，夯實高質量、高效能的醫療服務水平，建立一套科學、合理、有效的在制定KPI指標基礎上的綜合績效模式體系。這不僅是對現代醫院管理提出的新要求，也是更好地體現醫務人員的勞務價值、知識價值和社會價值，提高醫務人員工作積極性，實現醫院資源合理高效配置，促進醫院健康發展。

（二）綜合績效模式的模型

績效考核涉及醫院的每一位員工，因此，建立適合改革的醫院內部運營，保證醫院可持續發展的科學、合理的綜合績效模式是醫院實現價值和戰略目標的前提和保障。現代醫院基本上是建立以資源消耗相對比值（RBRVS）的工作量考核與DRGs、臨床路徑管理相結合，制定多維度關鍵業績指標的綜合績效模式。

1.資源消耗相對比值（RBRVS）

RBRVS以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗和投入的資源要素成本水平客觀測定和計算每項服務的相對價值，由此測算出每項診療（收費）服務項目的醫師勞務費。RBRVS工作量考核在信息系統的支持下可以讓每位醫務人員了解到每次醫療價值的具體明細，從數字上直觀的體現出醫務人員的提供醫療服務的數量及質量，該指標按提供醫療服務獲取的價值不同，按不同的等級賦予不同的價值指數，計算出不同的價值勞務，從不同的點值反映出來的風險程度、技術強度，績效考核直接結合成本控制水平，能有效激勵醫務人員工作積極性，降低科室直接成本消耗，并且有利于科室對個人的業務考核和績效二次分配。

2.關鍵績效指標KPI模型

關鍵績效指標與醫院年度或中長期發展戰略目標緊密聯系，醫務、護理、人力資源等部門經過論證分析對關鍵指標進行設置、測算，最終形成一種可量化的、合理、科學的績效考核指標。以某三甲綜合醫院為例，年初根據醫院發展戰略規劃和資源配置條件，針對學科建設、科研教學、診療管理、成本費用、患者滿意度等多維度制定關鍵績效考核指標。學科建設主要以核心病種、重點手術例數、專家門診量、核心期刊文章發表數量等體現醫務人員知識及技術價值的指標為主；診療管理主要以醫療核心制度執行情況、抗菌藥物使用情況、院感、處方（醫囑）點評等體現醫務人員目標價值的指標為主；成本費用和患者滿意度主要以門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、成本費用占比、患者滿意度測評等體現社會價值的指標為主。

3.引入臨床路徑模式

臨床路徑模式通指臨床對某一疾病的標準化治療模式與程序，從而達到改善治療組織及疾病管理，規范醫療行為，降低成本，控制費用。臨床路徑是一項創新的醫療服務模式，績效考核引入臨床路徑模式，成為三甲醫院績效考核的組成部分，對按規定需要開展臨床路徑的病種的入徑率納入科室績效考核范圍，可以規范臨床診療行為、節約資源消耗，以降低醫療費用、縮短平均住院日等績效考核指標更好地體現醫療價值和提高工作效率，充分體現醫療對患者健康的價值。

4.結合DRGs的績效評價模式

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）的主要特點是以病歷疾病診斷為分組的基本依據，綜合考慮病歷的個體特征，如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨癥，將臨床診療過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRGs組。醫院績效考核模型結合DRGs評價，通過RW指數反映重癥危難程度，將疑難指數高的病種及其創造的價值給予激勵和支持，引導臨床學科向疑難重癥發展，提升學科建設，充分體現臨床的醫學價值，引導醫務人員在醫改分級診療的制度下，提高服務能力和服務水平，充分發揮三甲醫院疑難危重癥的處理能力，合理配置醫療資源。endprint

三、存在的問題與對策

（1）RBRVS的工作量考核方法雖然直觀地反映實際工作量，有效激勵醫務人員工作積極性，但在該考核方法占較大比重情況下，可能導致醫務人員重量輕質，工作的重心在量的追求上，不重視疑難重癥診治和新技術新項目的申報，均次工作量增加會引起均次費用的增加。

（2）KPI指標考核設計會出現過多或過于簡單的現狀，指標設計過多，重復考核，起不到關鍵效果，而且考核時間過長，耽誤績效發放時間；指標過于簡單，走形式主義，起不到預期管理效果；KPI指標不隨公立醫院改革政策和醫院發展方向而隨時調整，導致考核結果不公平、不合理；有些指標不能量化考核，往往根據主觀或職業判斷來考核，使考核結果帶著主觀因素，不夠科學。因此，科學KPI指標的設計是績效考核模型的核心，三甲醫院需要設計符合醫院發展戰略、權重合理的KPI指標結合到績效考核模型中，推動醫院開展精細化管理。

（3）目前大部分醫院績效考核工作由財務部門完成，績效以數字核算為主，各科室質量管理數據及運營情況無法從績效考核結果中合理反映出來，財務部門對KPI指標設計的合理性、臨床路徑的執行情況、DRGs績效考核是否合理不能做出專業的判斷。建立科學的績效考核模型需要多部門協作完成，需要病案、醫療、財務甚至信息人員組合成的工作團隊，以開展和完善績效考核模型。

（4）各家醫院的信息系統也不斷的在改造和完善，但目前仍無法跟上世界信息化水平的高速發展，相對較為滯后，RBRVS的工作量考核需要的數據采集、臨床路徑的有效實施、DRGs的病種分類采集都需要強大的信息系統的支持，如果無法自動采集數據，手工考核核算工作量過大，效率過低，引入臨床路徑、DRGs等考核方法由于信息的不對稱，會使績效考核模式不科學、不合理。醫院一方面需要加大信息化的有效投入，另一方面培養集財務、信息多專業化的復合型人才，做好溝通和流程設計，使信息在績效模型中發揮有效的作用。

總之，三甲醫院建立科學、合理的多元化績效模型是醫改深入開展和醫院戰略發展規劃的必然產物，由此帶動醫務人員的薪酬改革，實現收入合理分配，合理反映醫務人員創造的價值，促進學科建設、醫院發展，提高患者滿意度，體現醫院的社會價值。

基金項目：浙江省教育廳（Y201636952）臨床路徑下的衛生經濟研究

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（作者單位：杭州醫學院附屬人民醫院/浙江省人民醫院）endprint