經皮埋頭加壓螺釘內固定治療橈骨遠端B1型骨折的臨床效果

張 宏，雷 芳，唐 明

經皮埋頭加壓螺釘內固定治療橈骨遠端B1型骨折的臨床效果

張 宏，雷 芳，唐 明

目的總結經皮埋頭加壓螺釘內固定治療橈骨遠端B1型骨折的臨床效果。方法選擇我院收治的橈骨遠端B1型骨折20例，均采用閉合復位后經皮埋頭加壓螺釘內固定，觀察骨折愈合程度及關節面復位情況，測量橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長度及尺骨變異。術后2個月、6個月及末次隨訪觀察患側握力及腕關節活動度，攝X線片觀察有無創傷性關節炎的發生，評價腕關節功能。結果所有患者均順利完成手術，手術時間約1.5 h，術中出血<5 ml。1例術后1個月出現肌腱粘連，經康復訓練后好轉。術后患側橈骨掌傾角4～20°，橈骨尺偏角18～30°；橈骨莖突長度差10～16 mm(較健側差<2 mm)，關節面平整度差<1 mm，尺骨變異平均-0.6 mm。隨訪12～18個月，所有患者骨折均愈合，平均時間8周，無移位、腕關節創傷性關節炎發生。術后2個月腕關節活動度明顯好轉，術后6個月握力明顯改善。腕關節功能評定為優18例，良、可各1例，優良率95.0%。結論采用經皮埋頭加壓螺釘內固定治療橈骨遠端B1型骨折安全、有效，臨床可推廣應用。

橈骨骨折；經皮埋頭加壓螺釘內固定；治療效果

橈骨遠端骨折是臨床常見的上肢骨折，以AO/ASIF分型的B1型骨折占橈骨遠端部分關節內骨折的57.94%，占成人橈骨遠端骨折的4.49%[1]。與其他類型的橈骨遠端關節內骨折相比，B1型骨折相對少見，臨床面臨關節面塌陷、骨折不穩定及復位困難等問題。隨著外科治療技術的提高，對累及關節內的橈骨遠端骨折越來越強調關節面復位的重要性[2]。我科2012年1月—2013年12月收治20例橈骨遠端B1型骨折，均行閉合復位后經皮埋頭加壓螺釘內固定治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男12例，女8例；年齡17～60歲，平均42歲；受傷至入院時間0.5～36 h；骨折原因：摔傷15例，車禍傷5例；左側骨折8例，右側12例；按AO/ASIF分型，B1.1型骨折8例，B1.2型6例，B1.3型6例。所有患者均為新鮮骨折，且均為閉合性損傷，術前行腕關節正側位X線片及腕關節CT檢查確診為橈骨遠端B1型骨折，骨折塊累及腕關節面致關節面錯位均大于2 mm，測量橈骨掌傾角平均13°(0～20°)，橈骨尺偏角平均10°(4～30°)。

1.2治療方法

1.2.1手術方法：受傷至手術時間為2～72 h，其中1例因傷后腫脹明顯，予消腫48 h后行擇期手術，余患者均行急診手術治療。所有患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，患肢置于側方手術臺，肩關節外展60～90°，根據骨折移位情況，牽引患肢行閉合手法復位，以初步恢復橈骨長度、掌傾角及尺偏角，其中10例關節面未復位者利用直徑1.5 mm的克氏針撬撥復位，復位后屈曲尺偏腕關節并維持牽引。在C型臂X線透視下選擇橈骨頸突為進針點，于橈腕關節面下2～3 mm處置入導針，以維持關節面復位，根據骨折復位情況置入另一枚導針，以防止置入螺釘后旋轉移位，并對骨折斷端形成加壓，進而切開皮膚，分離皮下組織，置入空心鉆套筒擴髓后擰入直徑3.0 mm的埋頭加壓螺釘，尾端與橈骨皮質平齊，防止螺釘尾端對肌腱及神經造成激惹。行C型臂X線透視檢查腕關節被動背伸、掌屈及尺偏、橈偏運動下骨折斷端穩定程度，滿意后全層縫合皮膚切口。

1.2.2術后處理：術后72 h內抬高患肢以消除水腫，鼓勵早期行肘關節及肩關節主被動功能鍛煉，腕關節支具固定1周后開始手指及腕關節主動屈伸運動，逐漸非負重腕關節功能被動鍛煉，術后定期復查腕關節正側位X線片至骨折愈合(圖1)，根據具體情況逐步恢復腕關節負重。

1.3功能評價及統計學處理 術后復查X線片及CT觀察骨折愈合程度及關節面復位情況，同時測量橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長度及尺骨變異。術后2個月、6個月及末次隨訪觀察患側握力及腕關節活動度，如屈伸、橈偏、尺偏及旋前、旋后角度。末次隨訪觀察有無創傷性關節炎的發生，采用Gartland-Werley標準評價腕關節功能。

圖1男，53歲，橈骨遠端B1型骨折X線檢查

1a為術前X線檢查見關節面塌陷；1b為經皮埋頭加壓螺釘內固定術后X線檢查示關節面恢復良好

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間約1.5 h，術中出血<5 ml。1例術后1個月出現肌腱粘連，經康復訓練后好轉，余未見相關手術并發癥。 術后復查腕關節正側位X線片及CT檢查，測量橈骨掌傾角為4～20°，橈骨尺偏角18～30°；橈骨莖突長度10～16 mm(較健側差<2 mm)，關節面平整度差<1 mm;尺骨變異-4 mm～+3 mm，平均-0.6 mm,與未次隨訪比較未見統計學差異(P>0.05)，見表1。隨訪12～18個月，平均12.5個月，所有患者骨折均愈合，時間為6～12周，平均8周，未發生移位、腕關節創傷性關節炎。

表1 行經皮埋頭加壓螺釘內固定治療橈骨遠端B1型骨折20例不同時間X線測量指標比較

術后2個月腕關節活動度明顯好轉，隨著時間延長，腕關節活動度不斷改善；術后2個月握力改善不明顯，術后6個月及末次隨訪改善明顯，見表2。根據Gartland-Werley標準，腕關節功能評定為優18例，良、可各1例，優良率為95.0%。

表2 行經皮埋頭加壓螺釘內固定治療橈骨遠端B1型骨折20例不同時間患側腕關節活動度及握力一覽表

3 討論

臨床治療橈骨遠端骨折，特別是成人嚴重不穩定骨折常見固定方式有經皮克氏針內固定、外固定架固定及切開復位鎖定加壓鋼板內固定[3-7]。閉合復位經皮克氏針內固定是治療橈骨遠端骨折最常見的手術方式，但其內固定作用較弱。有研究表明，閉合復位經皮克氏針內固定術后去除克氏針的平均時間為6周，限制了腕關節的早期功能鍛煉，可激惹皮膚等軟組織，增加了針道感染、克氏針斷裂、骨折再移位等風險，并發癥發生率高達44%[8]。因此，越來越多的報道傾向于采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療橈骨遠端骨折。多數學者認為鎖定加壓鋼板內固定可提高固定強度，與經皮克氏針內固定比較能更早、更為舒適的進行腕關節功能鍛煉，但15%～25%的患者術后腕關節功能恢復不良[9-10]。

隨著外科技術的不斷進步，越來越多的患者傾向于切口小、出血少的微創手術，且隨著骨折固定材料的發展和影像學技術的提高，空心螺釘逐漸應用于上肢骨折和橈骨遠端骨折的治療[11]?？招穆葆斨委煶扇瞬环€定型橈骨遠端關節外骨折的臨床效果與掌側鎖定鋼板內固定治療效果無統計學差異[3]。胡玉明等[12]通過建立橈骨遠端骨折模型，對掌側鎖定接骨板、空心加壓螺釘和克氏針3種固定方式進行生物力學研究，發現掌側鎖定接骨板的強度最大，穩定性最好，而克氏針穩定性最差，空心加壓螺釘則介于兩者之間。因此，采用掌側鎖定接骨板進行固定的患者可嘗試使用空心加壓螺釘固定，因其切口小，對腕部軟組織生物力學無影響，可在適當保護下進行合適的功能鍛煉，從而最大限度地恢復腕關節功能。隨著腕關節鏡技術的發展，使橈骨遠端骨折對位更加精確，同時可修復腕關節內軟骨及韌帶損傷[13-15]，療效明顯提高。

以AO/ASIF分型的B1型骨折，骨折線位于矢狀面，自橈骨莖突通過骨折線至橈骨尺側皮質的加壓螺釘可有效固定骨折，創傷小，是治療橈骨遠端關節內骨折的一種新方法。本研究利用直徑3.0 mm的埋頭空心加壓螺釘前后兩頭螺紋不等距，擰入過程對骨折斷端形成良好的加壓作用，增加了骨折穩定性，促進早期愈合，同時釘尾埋入骨皮質下方，減少了對肌腱及軟組織激惹，可早日行腕關節康復訓練[15]。本研究顯示，術后2個月腕關節活動度明顯改善，但握力改善不明顯，考慮與術后早期骨折未完全愈合，上肢肌力無法通過腕關節縱向負荷正常傳遞，進而進行較大程度的主動肌力鍛煉有關。本研究測量術后橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨莖高度、尺骨變異數值與末次隨訪比較無明顯統計學差異，證明骨折無移位，直徑3.0 mm的埋頭加壓螺釘固定強度大。

經皮埋頭加壓螺釘內固定治療橈骨遠端骨折較切開復位內固定創傷相對較小，故術前需對骨折類型進行分析，對于其他類型骨折，特別是C型骨折，因存在固定不牢的風險,術中可應用直徑1.5 mm的克氏針撬撥復位關節面，埋頭加壓螺釘多置于橈腕關節面下2～3 mm處，以期對關節面下骨折塊進行支撐，維持關節面復位，且術中應在C型臂X線透視下檢查腕關節被動背伸、掌屈及尺偏、橈偏運動下骨折斷端穩定程度，如仍存在不穩定骨折塊可在X線透視下置入1～2枚螺釘。

本研究不足之處是樣本量小，無法提供此術式的準確療效，且患者平均年齡42歲，無嚴重骨質疏松。對于嚴重骨質疏松患者，埋頭加壓螺釘內固定對骨折的固定強度較內固定鋼板弱，可能存在骨折斷端松動致手術失敗的可能。有研究顯示，隨著患者年齡增大，埋頭加壓螺釘內固定臨床治療效果下降[16]。此外，本研究未與其他手術方式進行隨機對照試驗，可作為臨床下一步的研究方向。

綜上，橈骨遠端關節內骨折需通過手術來恢復橈骨遠端的解剖結構已成為臨床醫生的共識[17-19]。根據骨折類型選擇合適的內固定方式可減少創傷，提高療效，而采用經皮埋頭加壓螺釘內固定治療橈骨遠端B1型骨折是一種微創、安全、有效的治療方法，臨床可推廣應用。

[1] 張英澤.臨床創傷骨科流行病學[M].北京:人民衛生出版社,2009:122-125.

[2] Lutsky K, Boyer M I, Steffen J A,etal. Arthroscopic assessment of intral-articular distal radius fractures after open reduction and internal fixation from a valor approach[J].J Hand Surg Am, 2008,33(4):476-484.

[3] Gereli A, Nalbantoglu U, Kocaoglu B,etal. Comparative study of the closed reduction percutaneous cannulated screw fixation and open reduction palmar locking plate fixation in the treatment of AO type A2 distal radius fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2014,134(1):121-129.

[4] 張宏,雷芳.關節鏡輔助復位結合不同固定方式治療橈骨遠端關節內骨折[J].臨床誤診誤治,2016,29(9):101-104.

[5] 鄭上團,吳斗,郝海虎,等.橈骨遠端骨折的治療進展[J].中華骨科雜志,2016,36(5):314-320.

[6] 王東昕,韓鑫,李志德,等.影響橈骨遠端骨折有限切開復位外固定架聯合克氏針固定術后功能恢復的相關因素分析[J].中國矯形外科雜志,2017,25(2):97-101.

[7] 陳永華.T鋼板加植骨塊治療橈骨遠端粉碎性骨折療效觀察[J].中國醫藥,2007,2(8):493-494.

[8] Hsu L P, Schwartz E G, Kalainov D M,etal. Complications of K-wire fixation in procedures involving the hand and wrist[J].J Hand Surg Am, 2011,36(4):610-616.

[9] Baba T, Hagino H, Nonomiya H,etal. Inadequate management for secondary fracture prevention in patients with distal radius fracture by trauma surgeons[J].Osteoporos Int, 2015,26(7):1959-1963.

[10] 王宇強,劉天盛,王小華.不同方法治療橈骨遠端骨折的臨床研究[J].武警醫學院學報,2008,17(4):321-323,326.

[11] Nalbantoglu U, Gereli A, Kocaoglu B,etal. Percutaneous cannulated screw fixation in the treatment of distal radius fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132(9):1335-1341.

[12] 胡玉明,謝仁國,邢樹國,等.三種不同固定方法治療橈骨遠端關節內骨折的離體生物力學研究[J].中華手外科雜志,2014,30(2):135-137.

[13] 雷芳,張宏,李熙明.腕關節鏡下閉合復位應用空性螺釘治療橈骨遠端部分關節內骨折的臨床觀察[J].河北醫藥,2016,38(14):2200-2202.

[14] 王立,邵新中,張哲敏,等.腕關節鏡輔助下閉合復位外固定治療橈骨遠端骨折[J].中華手外科雜志,2014,30(5):324-326.

[15] 李治,馬驥,張洋,等.無頭加壓空心螺釘用于橈骨遠端骨折內固定術效果觀察[J].山東醫藥,2012,52(35):65-66.

[16] 曹立鶴,李寶成.橈骨遠端骨折手術治療療效的相關因素分析[J].中外醫療,2017,36(1):20-23.

[17] 侯春林.橈骨遠端骨折的治療現狀[J].中華手外科雜志,2006,22(1):1-2.

[18] Mellstrand-Navarro C, Pettersson H J, Tornqvist H,etal. The operative treatment of fractures of the distal radius is increasing: results from a nationwide Swedish study[J].Bone Joint J, 2014,96(7):963-969.

[19] 王曉峰,陳宏,騰曉峰,等.關節鏡輔助下治療橈骨遠端C型骨折[J].中華手外科雜志,2014,30(6):425-427.

R683.41

B

1002-3429(2017)09-0054-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.021

2017-04-17 修回時間：2017-05-19)

石家莊市科學技術研究與發展計劃課題(131461193)

050011 石家莊，石家莊市第一醫院骨一科

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