急診PCI術后自發性腹膜后血腫一例誤診分析

邱景偉，程艷慧，浦 奎

急診PCI術后自發性腹膜后血腫一例誤診分析

邱景偉，程艷慧，浦 奎

目的探討經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)后自發性腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma, RPH)的誤診原因。方法對我院收治的1例急診PCI術后自發性RPH的臨床資料進行回顧性分析。結果本例因突發劍突下疼痛4 h入院。診斷為急性前壁心肌梗死，經橈動脈行急診PCI，術后予抗凝、抗血小板聚集等治療。術后第5天出現右下肢疼痛、麻木、無力，查血紅蛋白103 g/L，后右下肢疼痛逐漸加重，并出現右下腹疼痛伴發熱、惡心、嘔吐。查體：腸鳴音活躍，麥氏點壓痛伴反跳痛及肌緊張，腰大肌試驗陽性；復查血紅蛋白80 g/L。考慮急性闌尾炎，不排除消化道出血可能。進一步行相關影像學檢查，確診為自發性RPH，繼續予抗血小板聚集及保守治療，限制下床活動，臥床休息，控制收縮壓，密切監測生命體征，后病情好轉出院。隨訪18個月，患者能正常活動，病情未復發。結論自發性RPH是PCI術后嚴重并發癥，臨床遇及無法解釋的血紅蛋白進行性下降者，應及時行影像學檢查，避免誤診誤治。

腹膜后間隙；血腫；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；誤診；闌尾炎

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)是急性心肌梗死的重要治療手段，因其為經動脈途徑的有創操作，可出現一系列出血并發癥，包括穿刺點血腫、假性動脈瘤、腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma, RPH)等,其中RPH是少見且嚴重的并發癥，止血難度大，易出現出血性休克，嚴重者可致死亡[1-2]。RPH早期癥狀不典型，無特異性體征，易忽視或誤診。目前臨床PCI多經橈動脈途徑，與手術操作相關的出血并發癥包括前臂血腫、頸部及縱隔血腫[3]，理論上無發生RPH的風險，但同時應用多種抗血小板聚集藥物，與手術操作無關的出血(如消化道出血、腦出血)仍不可避免，其與抗凝強度及患者自身出血危險因素密切相關。我院近期收治經橈動脈途徑行PCI術后出現自發性RPH 1例，曾反復誤診，現分析如下。

1 病例資料

女，75歲。因突發劍突下疼痛4 h入院。有干燥綜合征病史20余年，長期口服潑尼松10 mg/d；高血壓病史10余年，口服纈沙坦80 mg/d，血壓控制可；腰椎間盤突出癥及坐骨神經痛5年余。查體：體溫36.7℃，脈搏88/min，呼吸19/min，血壓120/72 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及哮鳴音；心率88/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛。查血白細胞6.7×109/L，血紅蛋白116 g/L，血小板121×109/L；肌鈣蛋白I 400 ng/L，肌酸激酶58 U/L,肌酸激酶同工酶18 U/L。心電圖示：竇性心律，V1～4導聯ST段弓背向上抬高0.1～0.4 mV。心臟彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：各心腔未見增大，左心室順應性下降，前壁收縮減弱。初步診斷:①急性前壁心肌梗死(KillipⅠ級)；②高血壓3級(極高危)；③原發性干燥綜合征。

入院后經右側橈動脈行急診PCI，術中顯示前降支近段局限性狹窄99%，植入一枚2.75 mm×24 mm RESOLUTE藥物支架后遠端血流緩慢，遂冠狀動脈推注鹽酸替羅非班10 μg/kg，后以0．15 μg/(kg·min)持續靜脈泵入，血流恢復至TIMI3級。術后口服阿司匹林200 mg/d、替格瑞洛90 mg、2/d，皮下注射低分子肝素4250 U、1/12 h，靜脈滴注鹽酸替羅非班0.1 μg/(kg·min)。術后第4天開始下床活動；第5天夜間出現右下肢疼痛、麻木、無力，查血紅蛋白103 g/L；第6天行右側髖關節、股骨干X線檢查未見異常，請骨科會診，考慮腰椎間盤突出癥所致坐骨神經痛，對癥處理后效果欠佳；第7天右下肢疼痛逐漸加重，出現右下腹疼痛，伴發熱、惡心、嘔吐胃內容物。胃內容物隱血試驗陰性。查體：體溫38℃，腸鳴音活躍,麥氏點壓痛，伴反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，右下肢呈屈曲位，腰大肌試驗陽性。查血白細胞9.52×109/L，中性粒細胞0.88,血紅蛋白80 g/L,血小板233×109/L；便常規未見異常。請普外科會診，考慮急性闌尾炎，且患者血紅蛋白進行性下降，分析存在隱匿性出血，雖然嘔吐物隱血陰性，便常規未見異常,但腸鳴音活躍，且接受強化抗凝、抗血小板聚集等治療,不排除消化道出血可能。遂行胸腹部CT示：肺氣腫，肺大泡，肺動脈高壓，胸腔積液，右側葉間積液并右下肺膨脹不全；右側髂腰肌見5.7 cm×7.8 cm大小的團塊狀中等密度影，CT值55 Hu，考慮RPH(圖1)。腹部及下肢血管彩超示：右下腹(闌尾下方)見7.6 cm×7.0 cm的腸管樣回聲；右下肢股動脈、腘動脈血流正常，雙下肢深靜脈血流通暢。考慮存在自發性RPH，因患者右下肢皮溫及股動脈、足背動脈搏動正常，生命體征平穩，不考慮外科手術或介入導致的RPH，繼續予抗血小板聚集及保守治療，限制下地活動，使收縮壓維持在100～120 mmHg，避免血壓過高加重出血或過低影響血液灌注，密切監測生命體征及血紅蛋白變化。術后第9天患者右下肢疼痛逐漸減輕，血紅蛋白升至99 g/L，病情好轉出院。隨訪18個月，患者能正常活動，病情未復發。

2 討論

2.1臨床表現及分型 文獻報道經股動脈行PCI術后RPH發生率為0.15～0.7%[4-7]。自發性RPH是指與手術操作、創傷及腹主動脈瘤等病理改變無關的RPH，多見于抗凝治療，常見原因有血管壁先天性缺陷或發育異常、高血壓、動脈硬化和凝血功能障礙[8-9]。自發性RPH臨床表現隱匿，病變初期出血量少，血常規無異常表現或變化輕微，易忽視；隨著病情加重，出血量增多，出現腹痛、腹脹、腰痛、背痛、下肢疼痛等非特異性癥狀，易誤診為其他疾病；若出血量進一步增加，可出現腹部定位體征、頭暈、暈厥、面色蒼白、大汗、心率增快甚至血流動力學不穩定等表現。

根據病變部位，RPH分為廣泛腹膜后、腹部中央區、腎區及盆腔區血腫；依據生命體征是否平穩分為穩定型和擴展型RPH[10-11]。穩定型RPH多是小血管破裂，病變較局限，予輸血或補液后癥狀平穩；擴展型RPH多是大血管破裂，血腫迅速擴散至腹膜后間隙，予補液、輸血及逆轉抗凝等治療后生命體征仍不穩定，血流動力學惡化，需介入或外科手術干預。廣泛腹膜后、多數腹部中央區血腫屬于擴展型RPH，大部分腎區、盆腔區血腫屬于穩定型RPH。

2.2診斷 RPH確診主要依據影像學檢查。常規超聲、X線檢查診斷RPH不敏感，易漏診。腹部CT對RPH敏感，能及時發現血腫，尤其是增強掃描，可依據衰減值判斷有無活動性出血，為該病的首選檢查方法。MRI是確診RPH的重要手段，可判斷出血時間，但費用高，若患者體內存在金屬植入物(如金屬含量高的支架)為檢查禁忌證，限制了臨床應用。數字減影血管造影能定位出血的血管，明確活動性出血，同時可行栓塞治療，因其為有創操作，增加了再出血的風險，應用亦受到一定限制。

2.3誤診原因及防范措施 自發性RPH臨床較少見，早期癥狀不典型，表現無特異性，醫師對其認識不足，若病變部位與闌尾炎、腰椎間盤突出癥等重疊，加之醫師診斷思維局限，未進行仔細鑒別診斷致誤診。本例自發性RPH發生于右側髂腰肌，同時應用阿司匹林、替格瑞洛、鹽酸替羅非班及低分子肝素抗凝、抗血小板聚集，明顯增加了出血風險[12]，且患者存在高齡[13]、合并原發性干燥綜合征[14-15]、長期口服糖皮質激素等多種危險因素，加之PCI術后第5天方出現右下肢疼痛，血紅蛋白降低，故誤診為腰椎間盤突出癥及急性闌尾炎。

提示臨床應加強RPH相關知識的學習，擴展診斷思維，認真查體，綜合分析患者病情及醫技檢查結果，仔細進行鑒別診斷。若遇及PCI術后血紅蛋白進行性下降，且出現下肢疼痛、無力、右下腹疼痛等表現時，要考慮到自發性RPH的可能，尤其是接受抗凝、抗血小板聚集治療的患者，無論有無手術或創傷史,如出現上述臨床表現伴血紅蛋白驟降，應警惕自發性RPH的可能，及時行相關醫技檢查，爭取早診斷、早治療，減輕患者痛苦，降低誤診率。

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R572.2

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1002-3429(2017)09-0038-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.015

2017-04-28 修回時間：2017-05-31)

300142 天津，解放軍254醫院干部病房三科(邱景偉)，心血管內科(程艷慧、浦奎)