重癥肺炎并鉤蟲(chóng)病致上消化道大出血一例誤診辨析

譚 丹

重癥肺炎并鉤蟲(chóng)病致上消化道大出血一例誤診辨析

譚 丹

目的分析鉤蟲(chóng)病并重癥肺炎致上消化道大出血的誤診原因。方法回顧性分析我院收治的鉤蟲(chóng)病并重癥肺炎1例的臨床資料。結(jié)果本例因咳嗽、咳痰1周，排柏油樣便3 d，意識(shí)模糊2 h入院。急查血白細(xì)胞20×109/L，紅細(xì)胞2.18×1012/L，血紅蛋白55 g/L，血小板78×109/L；便隱血陽(yáng)性，未見(jiàn)蟲(chóng)卵。胸部CT示：右肺中下葉感染并下葉膨脹不全。初步診斷為重癥肺炎、應(yīng)激性潰瘍可能，予對(duì)癥治療。后行胃鏡檢查示十二指腸見(jiàn)多條鉤蟲(chóng)成蟲(chóng)。追問(wèn)病史得知，患者有赤手、赤腳在田間勞作的習(xí)慣，確診為重癥肺炎并鉤蟲(chóng)病致消化道大出血并失血性休克，予阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲(chóng)、抗感染、糾正貧血等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后復(fù)查，患者活動(dòng)后胸悶、氣短等癥狀明顯改善，貧血已明顯糾正。結(jié)論臨床遇及消化道出血且消化道潰瘍、腫瘤、急性胃黏膜病變等疾病不能解釋的患者時(shí)，要考慮到鉤蟲(chóng)病可能，及時(shí)行相關(guān)檢查，降低誤診率。

鉤蟲(chóng)病；肺炎；誤診；應(yīng)激性潰瘍

鉤蟲(chóng)病是一類嚴(yán)重危害人類健康的寄生蟲(chóng)病，其引起的消化道出血等癥狀無(wú)特異性，易誤漏診。我院近期收治重癥肺炎并鉤蟲(chóng)病1例，曾誤診為應(yīng)激性潰瘍，現(xiàn)回顧臨床資料，分析誤診原因，以提高臨床醫(yī)師對(duì)鉤蟲(chóng)病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

男，67歲，農(nóng)民。因咳嗽、咳痰1周，排柏油樣便3 d，意識(shí)模糊2 h入院。1周前上呼吸道感染后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，且不易咳出，無(wú)發(fā)熱，伴活動(dòng)后胸悶、氣短、乏力、心悸。3 d前開(kāi)始排柏油樣便，每日2～3次。2 h前出現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，遂就診我院急診。查體：意識(shí)淡漠，貧血貌，心率109/min，血壓69/43 mmHg，脈搏氧飽和度0.90，雙下肺可聞及濕性啰音。急查血白細(xì)胞20×109/L，紅細(xì)胞2.18×1012/L，血紅蛋白55 g/L，紅細(xì)胞壓積19.05%，中性粒細(xì)胞0.783，嗜酸粒細(xì)胞0.014，血小板78×109/L。予補(bǔ)液等對(duì)癥處理后，以休克原因待查：消化道大出血不排除、肺部感染收入院。既往患病毒性腦膜炎，未遺留明顯后遺癥；否認(rèn)手術(shù)外傷史及心肺疾病史。

查體：體溫36.2℃，脈搏99/min，呼吸31/min，血壓80/50 mmHg。意識(shí)模糊，表情淡漠，貧血貌，查體欠合作；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟；雙下肺可聞及濕性啰音，以右下肺為重；心音正常，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣3/6級(jí)雜音；全腹柔軟，未觸及包塊，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音活躍；雙下肢冰冷伴指凹性水腫。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.33，二氧化碳分壓(PaCO2)23 mmHg，氧分壓(PaO2)111 mmHg，實(shí)際碳酸氫根12.1 mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根15.5 mmol/L，二氧化碳總量12.8 mmHg,組織液剩余堿-13.8 mmol/L，全血剩余堿-12.1 mmol/L，提示代謝性酸中毒失代償期。查血纖維蛋白原6.98 g/L；D-二聚體1.13 μg/ml；白蛋白29.8 g/L，球蛋白23.4 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶36 U/L，總膽紅素29.6 μmol/L，直接膽紅素9.0 μmol/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶10 U/L；尿素17.2 mmol/L，肌酐128 μmol/L；鈉138 mmol/L，氯109 μmol/L，鈣1.99 mmol/L，鉀3.98 mmol/L；便隱血陽(yáng)性，未見(jiàn)蟲(chóng)卵。胸部CT示：右肺中下葉感染并下葉膨脹不全，左肺少許感染。初步診斷：①重癥肺炎；②消化道大出血并失血性休克；③應(yīng)激性潰瘍可能，予禁食水、抗感染、輸血、補(bǔ)充白蛋白、保護(hù)胃黏膜等治療。

后患者意識(shí)恢復(fù)，咳嗽、咳痰明顯緩解，體溫正常，復(fù)查血白細(xì)胞14.4×109/L，紅細(xì)胞3.13×1012/L，血紅蛋白91.0 g/L，紅細(xì)胞壓積29.00%，紅細(xì)胞平均體積83.7 fl,平均血紅蛋白量29.2 pg,平均血紅蛋白濃度335 g/L,紅細(xì)胞分布寬度15.6%，中性粒細(xì)胞0.876，嗜酸粒細(xì)胞0.011。纖維支氣管鏡檢查示：右肺氣道狹窄，開(kāi)口欠通暢，經(jīng)0.9%氯化鈉注射液沖洗后，吸出白色較黏稠痰，黏膜無(wú)充血，充分吸引后各支氣管開(kāi)口通暢；左肺未見(jiàn)明顯異常。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：①有核細(xì)胞增生活躍；②粒細(xì)胞占56%，嗜酸粒細(xì)胞比率升高，部分粒細(xì)胞巨幼變；③幼紅細(xì)胞占22.5%，各階段比值大致正常，偶見(jiàn)雙核、核出芽等畸形幼紅細(xì)胞，部分幼紅細(xì)胞輕度巨幼變，成熟紅細(xì)胞大小不等，部分體積增大；④可見(jiàn)大量巨核細(xì)胞，其中產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞成熟欠佳，少數(shù)巨核細(xì)胞可見(jiàn)核分葉過(guò)多，血小板散在分布，考慮巨核細(xì)胞性貧血可能。患者多次查便隱血均陽(yáng)性，為進(jìn)一步明確診斷行胃鏡檢查示：十二指腸球部、降部多處斑片狀充血糜爛灶，見(jiàn)多條鉤蟲(chóng)成蟲(chóng)(圖1)，確診為十二指腸鉤蟲(chóng)病。追問(wèn)病史得知，患者有赤足、赤手在田間勞作的習(xí)慣，遂口服阿苯達(dá)唑400 mg/d驅(qū)蟲(chóng)，連用3 d，1周后再次口服阿苯達(dá)唑400 mg/d，同時(shí)予葉酸、維生素B12、多糖鐵復(fù)合物治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后復(fù)查，患者活動(dòng)后胸悶、氣短等癥狀明顯改善，無(wú)咳嗽、咳痰，血常規(guī)示貧血明顯好轉(zhuǎn)。

圖1鉤蟲(chóng)病患者胃鏡檢查示：十二指腸可見(jiàn)多條鉤蟲(chóng)成蟲(chóng)

2 討論

鉤蟲(chóng)病流行廣泛，多見(jiàn)于熱帶和亞熱帶地區(qū)，我國(guó)農(nóng)村較常見(jiàn)[1]。鉤蟲(chóng)病成蟲(chóng)主要寄生于空腸，少數(shù)寄生于十二指腸、回腸上段及結(jié)腸[2-3]，其口囊吸附于小腸黏膜絨毛上皮，以黏膜上皮與血液為食，每條鉤蟲(chóng)晝夜所致失血量為0.025～0.2 ml[2]。鉤蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、胃腸功能紊亂，是人體消化道寄生蟲(chóng)病危害最大的一類疾病。

鉤蟲(chóng)病臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為體重減輕、腹痛、進(jìn)食后腹脹、食欲缺乏、貧血，可伴異食癖，診斷主要依據(jù)患者有無(wú)疫區(qū)生活史，便常規(guī)找到鉤蟲(chóng)蟲(chóng)卵，或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)成蟲(chóng)。鉤蟲(chóng)病致上消化道出血進(jìn)而引發(fā)誤診誤治臨床較常見(jiàn)[4-16]，其引起失血的原因包括蟲(chóng)體自身吸血、咬嚙部位黏膜傷口滲血及蟲(chóng)體更換咬嚙部位后原傷口繼續(xù)滲血等[5]。本例入院前3 d有明顯黑便并快速進(jìn)展為失血性休克，考慮蟲(chóng)體損傷腸壁較大血管，進(jìn)而造成消化道大出血[5]。

分析本例誤診原因如下：①鉤蟲(chóng)病發(fā)病率低，常散發(fā)，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，詢問(wèn)病史不詳細(xì)，致誤診；②患者便隱血陽(yáng)性，因未找到蟲(chóng)卵，加之檢驗(yàn)科醫(yī)師未仔細(xì)查找，致漏檢，導(dǎo)致病情延誤；③診斷思維局限，未仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷。本例入院時(shí)主要表現(xiàn)為重癥肺炎、急性消化道大出血并失血性休克，血常規(guī)示白細(xì)胞水平升高和重度貧血，便常規(guī)示隱血陽(yáng)性，CT示肺部感染，故初步考慮重癥肺炎并應(yīng)激性潰瘍所致的消化道大出血，且抗感染治療有效和纖維支氣管鏡檢查亦支持重癥肺炎診斷。入院后經(jīng)輸血等治療，便隱血持續(xù)陽(yáng)性，且骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示巨核細(xì)胞性貧血伴嗜酸粒細(xì)胞比率增高，病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查，于十二指腸處見(jiàn)多條鉤蟲(chóng)成蟲(chóng)，加之患者有赤足、赤手在田間勞作史，故確診為十二指腸鉤蟲(chóng)病，予阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲(chóng)后癥狀好轉(zhuǎn)。

提示臨床遇及來(lái)自農(nóng)村的患者出現(xiàn)消化道出血，且消化道潰瘍、腫瘤、急性胃黏膜病變等疾病不能解釋時(shí)，要考慮到鉤蟲(chóng)病可能，盡早行胃鏡檢查、蟲(chóng)卵檢測(cè)，有助于早期診斷與治療，降低漏診率。

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2017-05-10 修回時(shí)間：2017-06-21)

443500 湖北 宜昌，長(zhǎng)陽(yáng)縣人民醫(yī)院老年內(nèi)科