內鏡下單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術后嗅覺障礙原因分析

荊鴻道 張輝 王文犀 王新亮　蘇玉濤

【摘 要】目的：探討內鏡下單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術后嗅覺障礙發生原因。方法：收集自 2011 年 6 月至 2015 年 8 月開展神經內鏡下單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術的 52 例患者臨床資料。結果：術后對 52 例患者進行隨訪，隨訪時間 2 個月至 1 年，并對 52 例患者進行嗅覺監測，有 10 例出現不同程度嗅覺障礙，術后嗅覺障礙發生率為 19.23%。結論：內鏡下單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術后發生嗅覺障礙可能與手術過程中鼻腔結構的副損傷及術后并發鼻竇炎癥且未有效控制有關，內鏡下經鼻蝶入路手術本身也許不會造成嗅覺障礙。

【關鍵詞】內鏡；經鼻蝶入路；垂體瘤；嗅覺障礙

垂體腺瘤是一種神經外科常見的良性腫瘤，占原發性顱內腫瘤的 15%—20%[1]，近年來發病有增多趨勢。目前對于垂體腺瘤外科治療常見的方式有顯微鏡下經鼻蝶入路和內鏡下經鼻蝶入路。顯微鏡下經鼻蝶入路開展較早，技術比較成熟，但對鼻腔結構損傷較大。隨著外科微創技術的發展，內鏡應用于神經外科領域，尤其是內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術，并且隨著內鏡技術的發展及逐步完善，該項技術日趨成熟，但其對鼻腔正常結構仍有不同程度的破壞，不可避免出現一些鼻部并發癥，尤其是嗅覺障礙，相對于腦脊液鼻漏、頸內動脈損傷、尿崩、視力損傷等并發癥較輕，往往容易被忽視，且其在目前經鼻蝶入路垂體瘤切除術后相關并發癥報道中提及較少。我科自 2011 年 6 月至 2015 年 8 月采用神經內鏡下單鼻孔經鼻蝶入路切除垂體瘤 52 例，現將術后出現嗅覺障礙并發癥進行總結報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料：男性 31 例，女性 21 例。年齡 23—68 歲，平均年齡為 46 歲。

1.2臨床表現：視力下降、視野改變 20 例，月經不調 11 例，肢端肥大 8 例，首發癥狀表現為頭痛的為 5 例，無任何癥狀 8 例。

1.3神經影像學檢查：所有患者術前均行鞍區 MRI（平掃+增強），了解腫瘤大小、生長方向、侵襲情況等。術前均行鼻竇及鞍區 CT（冠矢狀位重建）了解鼻腔內結構、蝶竇氣化程度、蝶竇內骨性分隔、蝶鞍發育、鞍底骨質等情況。52 例患者中微腺瘤（直徑小于 1cm）6 例，大腺瘤（直徑大于 1cm）27 例，巨大腺瘤（直徑大于 3cm）19 例。

1.4 血內分泌檢查 所有患者術前均行激素六項（泌乳素 PRL、促黃體生成素 LH、卵泡刺激素 FSH、孕酮、睪酮、雌二醇），甲功五項（促甲狀腺素 TSH、 T3、T4、游離 T3、游離 T4），生長激素 GH，促腎上腺皮質激素 ACTH，皮質醇節律檢查。

1.5 術前其他準備：術前眼科檢查視力、視野、眼底；術前呋麻滴鼻液滴鼻 3 天；術前 1天雙側鼻孔備皮。

1.6 手術方式

常規氣管插管全身麻醉，病人仰臥位，頭部后仰約 20°，稍向術者一側偏轉固定頭部，用碘伏消毒面部及鼻腔。本組患者均采用右側單鼻孔入路。在 0°內鏡引導下沿中鼻甲和鼻中隔間入路，用 0.01%去甲腎上腺素生理鹽水棉條持續壓迫術側鼻黏膜，收縮鼻甲及鼻黏膜，減少出血，擴張手術通道。在中鼻甲后部找到蝶竇開口，沿蝶竇開口內上緣弧形向后切開一側鼻中隔黏膜，將其推向后方，暴露蝶竇前下壁。用磨鉆磨除骨質，以蝶竇開口為上界，磨除蝶竇前下壁及其內間隔，暴露鞍底，辨認蝶竇內的兩側頸內動脈隆起，避免損失頸內動脈。用磨鉆磨除鞍底骨質，骨窗大小約 1—1.2cm。用穿刺針穿刺鞍底硬腦膜，回抽無血證實非出血性病變后，電凝硬腦膜并尖刀“+”切開硬膜，暴露腫瘤，用刮匙、環形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。切除腫瘤后將神經內鏡深入殘腔內觀察是否有腫瘤殘余。如無腫瘤殘余，沖洗瘤腔，充分止血，觀察有無腦脊液漏。鞍內適當填充明膠海綿，人工硬腦膜修補鞍底，術側鼻腔黏膜復位。如術中發現鞍隔破損采用闊筋膜肌肉填塞進行修補。

1.7術后病理檢查情況：52 例患者其中 PRL 腺瘤 23 例，GH 腺瘤 12 例，ACTH 腺瘤 2 例，無功能腺瘤 15 例。

1.8嗅覺監測：主觀檢查方法：嗅覺計定量檢查（T&T）和客觀檢測方法：嗅覺事件相關電位（OERPs）。術前對 52 例患者進行監測均無嗅覺障礙。

2 結果

術后對 52 例患者進行隨訪，隨訪時間 2 個月至 1 年，平均隨訪 6 個月，并對 52 例患者進行嗅覺監測，有 10 例患者出現不同程度嗅覺障礙，術后嗅覺障礙發生率為 19.23%。

3 討論

嗅覺傳導通路的解剖學基礎：嗅覺外周感受器分布于鼻腔頂壁的嗅覺神經上皮層，主要位于篩板、鼻中隔靠近鞍底部、中上鼻甲[2]。這些神經細胞軸突聚集形成嗅神經經篩孔進入嗅球。在嗅球內產生嗅覺中樞可識別的嗅覺電生理信號[3-5]。嗅球發出軸突組成嗅束，并向初級嗅覺中樞（嗅前核、梨狀皮層、邊緣系統）傳導信號。初級嗅覺中樞的信號再傳導至二級嗅覺中樞（額眶回、顳中回、海馬）。因此任何造成嗅覺路徑上的損傷或刺激等因素都可造成嗅覺障礙。

經鼻蝶入路垂體瘤切除術后導致嗅覺障礙在以往文獻中有所報道，但其發生機制目前仍存有爭議。Brian 等[6]認為術中使用鼻中隔帶蒂黏膜瓣破壞了鼻腔嗅覺神經上皮細胞的正常分布，導致術后嗅覺障礙。但在術中未使用鼻中隔帶蒂黏膜瓣的患者術后也有發生嗅覺障礙。Kahilogullari 等[7]認為內鏡下單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術后保留鼻中隔靠近鞍底部分可有效降低術后嗅覺障礙的發生率。但內鏡下單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術中最大程度的保護鼻中隔靠近鞍底部的黏膜的情況下，仍有嗅覺障礙發生。2012 年Berker 等[3]隨訪研究了 570 例內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術的患者，認為術中最大程度的保護上鼻甲和中鼻甲上部可減少術后發生嗅覺障礙，此種保護措施包括避免機械性切割擠壓損傷、減少術中止血時電凝的熱損傷、如需切除中鼻甲時盡量縮小中鼻甲后部的切除范圍。也有研究認為內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術后發生嗅覺障礙與術后并發鼻竇炎有關[8]，患者術后沒有對鼻腔進行規律復查，導致鼻腔粘膜炎癥反應，最終造成嗅覺障礙。另外在耳鼻喉科鼻內鏡被廣泛應用于治療因鼻竇炎引起的嗅覺障礙[9]，例如在慢性鼻竇炎、鼻腔機械性梗阻等疾病中應用內鏡進行手術治療，取得好的治療效果。

綜上所述，內鏡下單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術后發生嗅覺障礙可能與手術過程中鼻腔結構的副損傷及術后并發鼻竇炎癥且未有效控制有關，內鏡下經鼻蝶入路手術本身也許不會造成嗅覺障礙。嗅覺在我們的日常生活起到重要作用，尤其是在注重生活質量的當今社會，嗅覺障礙應該引起我們足夠地重視。目前國內對內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術后并發嗅覺障礙的發生機制研究甚少，我們應該對其發生機制進一步研究，從而減少術后嗅覺障礙的發生。

參考文獻

[1] Rotenberg B，Tam S，Ryu WH，et al. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery：a systematic review.Laryngoscope，2010，120：1292—1297.

[2] Moran DT，Rowley JC Ⅲ，Jafek BW，et al.The fine structure of the olfactory mucosa in man[J].J Neurocytol，1982，11：721-746.

[3] Berker M，Hazer DB，Yucel T，et al.Complications of endoscopic surgery of the pituitary adenomas ： analysis of 570 patients and review of the liter-ature[J].Pituitary，2012，15：288-300.

[4] Rawson NE.Olfactory loss in aging[J].Sci Aging Knowledge Environ，2006，2006：6.

[5] Ma M.Encoding olfactory signals via multiple chemosensory systems[J].Crit Rev Biochem Mol Biol，2007，42：463-480.

[6] Brian W，Rotenberg MD，Samanth S，et al.Olfactory outcomes after endoscopic transsphenoidal pituitary surgery[J].Laryngoscope，2011，121：161 1—1613.

[7] Kahilogullari G ， Beton S ， Eyyub S ， et al . Olfactory Functions after transsphenoidal pituitary surgery ： endoscopic versus microscopic approach[J].Laryngoscope，2013，123：2112-2119.

[8] Yan B，Zhang Q，Lu H.Prevention and cure sinusitis complicated by endoscopic transnasal approach in surgical treatment of pituitary daenoma [J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2010，24（8）：353-355.

[9] 苗旭濤，魏永祥.嗅覺障礙的治療及預后[J].國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2005，29：105-107.

作者簡介：

荊鴻道，主治醫師，河北省保定市蓮池區百花東路991號神經外科。

通訊作者：

王新亮，副主任醫師，河北省保定市蓮池區百花東路 991 號神經外科。