剖宮產術后合并肺動脈栓塞溶栓術后的1例圍手術期護理

竇雯玥 邱海燕 莊燕萍 馮玨偉

【關鍵詞】剖宮產；肺栓塞；圍手術期護理

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征，具有發(fā)病率高、漏診率高、誤診率高、病死率高等特點。栓子的來源可以是血栓、脂肪、羊水、空氣和腫瘤等。孕產婦的肺栓塞主要是肺動脈血栓栓塞。國外報道肺栓塞是孕產婦死亡的主要原因之一[1，2]。在孕產婦中的發(fā)生率約為0.03%-0.10%[3]，若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，約20%-30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%復發(fā)，而積極治療的急癥病死率可降至1%[4]。我院于2016年6月21日收治1例剖宮產術后合并肺動脈栓塞溶栓術后的危重產婦，經過ICU護理小組的精心護理，患者康復轉出ICU。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，29歲。患者于20166年6月19日16：25在松江中心醫(yī)院因“疤痕子宮”在腰麻下行剖宮產術（G4P3，孕39+1周），術中發(fā)現(xiàn)盆腔廣泛粘連，術后無不適；患者于月20日23：55突發(fā)氣促、呼吸困難伴胸悶，心率148次/分，SpO2 82%，血壓測不出等，予以吸氧、升壓等治療后，患者血壓升至120/70mmHg，SpO2 90%以上，仍有氣促；急查肺動脈CTA示雙側肺動脈栓塞，予以急診行rtpa 50mg 溶栓治療后，患者氣促好轉，有術后傷口滲血，陰道出血，即刻轉入我院急診，擬“肺動脈栓塞溶栓術后”收治入院。住院常規(guī)心電圖：1.竇性心率過速；2.2逆鐘向轉位；；3.ST-T段輕度改變；4.P-R間期縮短。住院腹部B超：1.右下腹腹腔內及子宮前方積液；2.中下腹手術切口處皮下積液

1.2 治療 患者入院后完善相關檢查，予以心電監(jiān)護、監(jiān)測凝血常規(guī)、CVP、告病危，氣管插管呼吸機輔助支持通氣，抑酸，穩(wěn)可信、甲硝唑等抗感染，患者有血栓形成，予以安卓抗凝等治療；申請紅細胞懸液糾正貧血、輸血漿及冷沉淀補充凝血因子。并請血液科、呼吸內科、血管外科、產科等全院大會診，出血與肺栓塞治療相矛盾，嚴密監(jiān)測DIC指標，黃達肝葵鈉聯(lián)合小劑量肝素抗凝治療，行腹腔穿刺引流術。予以速碧林抗凝，天晴甘美、思美泰保肝，力月西鎮(zhèn)靜，速尿利尿，芬太尼鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。患者情緒較差，請心理科會診考慮焦慮抑郁狀態(tài)，加用百憂解、佳靜安定治療。

1.3 預后及轉歸 患者生命體征平穩(wěn)口服華法令溶栓，監(jiān)測凝血指標，腹腔包塊穿刺引流，引流量少，淡黃色，予拔出。于2016.7.20拆除靜脈濾器，2016年7.22實驗室檢查：凝血酶原時間 23.10Sec；INR2.0，部分凝血酶原時間 42.10Sec；纖維蛋白原濃度 3.14g/L；凝血酶時間 17.3Sec，經醫(yī)生查房后，予以出院。

2 護理

2.1做好入院評估

發(fā)生妊娠合并肺栓塞的高危人群為肥胖、多胎、妊娠合并糖尿病、血小板增多癥、子癲前期、年齡40歲以上的高齡產婦，對于高危人群應做好護理評估，制定預防血栓發(fā)生的護理預案。

2.2掌握妊娠合并肺栓塞的高危因素

高凝狀態(tài)、靜脈瘀滯和血管損傷是經典三聯(lián)好發(fā)因素，每次妊娠都不同程度地存在[5，6]。

2.2.1 高凝狀態(tài) 妊娠期體內凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血因子XI、XII濃度下降，抗凝血酶III和蛋白S水平降低，血小板激活增加，凝血因子II、VII、X及纖維蛋白原、激肽釋放酶原均明顯升高，其中尤以纖維蛋白原顯著。血液呈高凝狀態(tài)，一旦有血管損傷、出血很容易凝固、止血或形成血栓。

2.2.2 靜脈瘀滯 妊娠期日益增大的子宮對盆腔靜脈、髂靜脈產生壓迫，在激素的作用下下肢靜脈張力降低使靜脈回流緩慢，血流淤積，如血管內皮細胞受損，易誘發(fā)血栓形成。且妊娠期肝臟滅活和中和活化凝血因子的能力下降，故分娩時盆腔靜脈受損后，血栓形成的危險性增大。

2.2.3其他 分娩或剖宮產易使血管內壁受損；孕產婦長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯；高齡產婦、體型肥胖、多產等都是孕產期血栓形成的高危因素。

2.3肺栓塞的診斷

肺栓塞的初級篩查方法有D二聚體監(jiān)測、動脈血氣分析、心電圖、胸部X線攝片、超聲心動圖檢查，確診檢查有放射性核素肺通氣/灌注掃描（ventilation/perfusion，V/P）、螺旋CT、磁共振成像（MRI）、肺動脈造影。肺栓塞的診斷可歸納為以下步驟：臨床懷疑肺栓塞者，首先攝胸片、行心電圖和血中D二聚體監(jiān)測，再行V/P[7]。

2.4 熟悉肺栓塞的臨床表現(xiàn)

肺栓塞最常見的癥狀為呼吸困難、呼吸急促、紫紺，約84%-90%的患者出現(xiàn)此類癥狀；月50%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，常為低熱，可持續(xù)一周左右，如合并肺部感染則會出現(xiàn)高熱；約65%-88%的患者會出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為胸膜痛或心絞痛；約40%的患者會有心率的改變，常表現(xiàn)為心率增快，當有大塊肺栓塞時可出現(xiàn)低血壓，甚至引起休克，伴煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗等，少數(shù)患者會出現(xiàn)暈厥，主要是由于大面積肺栓塞引起的腦供血不足所致；約三分之一的患者有咯血，一般為小量的鮮紅色血，數(shù)日后可變?yōu)榘导t色，多在栓塞后24小時內出現(xiàn)；約有半數(shù)患者會在心理上出現(xiàn)恐懼。孕產婦因肺栓塞造成猝死的有34%發(fā)生在1h內，39%在24h內，27%在3-5d內[8]。故護理人員應熟悉肺栓塞的臨床癥狀，一旦產婦出現(xiàn)相應癥狀因高度重視。

2.5 基礎護理

產婦一旦發(fā)生肺栓塞應絕對臥床休息2-3周，予健側臥位， 70%的肺栓塞是由于下肢深靜脈血栓脫落所致，故應避免挪動，避免下肢過度屈曲，嚴禁擠壓按摩患肢。臥床期間如需外出檢查均需平車接送[9]；對于出現(xiàn)呼吸困難和/或血氣異常者協(xié)助取半臥位并給予吸氧，當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻/面罩無創(chuàng)性機械通氣或經氣管插管行機械通氣，使用機械通氣時需注意減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響；立即建立靜脈通路，保證迅速及時地給藥；發(fā)熱者給予物理降溫；肺栓塞起病急，持續(xù)的胸悶、胸痛、呼吸困難或心率異常會使患者產生瀕死感，從而產生恐懼、焦慮的情緒，此時護理人員應及時給予相應的心理護理，鼓勵安慰患者，向患者介紹肺栓塞的相關知識及成功治愈的案例，增加患者對預后的信心，消除其恐懼、焦慮的情緒，以更好地配合治療護理工作；加強飲食護理予低脂清淡飲食，多食新鮮的水果、蔬菜，忌煙酒，禁生冷辛辣等刺激性及不易消化的食物；保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等增加腹腔壓力的行為，以免誘發(fā)肺栓塞；胸痛難忍者，根據(jù)病情予止痛藥，并使之鎮(zhèn)靜以降低耗氧量，減輕呼吸困難[10]。鎮(zhèn)痛劑以非甾體類藥物效果最佳，胸痛較嚴重時可予注射嗎啡止痛，休克者禁用。

2.6 溶栓及抗凝治療的護理

治療前應對患者進行詳細的檢查，以排除大出血的危險因素。檢查應包括血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、血型、凝血四項、肝腎功能及心電圖。做好治療前的準備，備好急救包、止血藥、微量泵，連接好心電監(jiān)護，向患者講解治療的目的、方法及注意事項，以消除患者的緊張情緒及取得患者的配合。

治療過程中應建立2條靜脈通路，一路予抗凝藥物治療，一路備用，過程中應密切觀察患者生命體征，觀察靜脈穿刺點有無滲血、滲液及紅腫。觀察雙下肢皮膚色澤、皮溫等，有無疼痛、腫脹，以防休克、低血壓[11]。

治療后應密切觀察患者的神志、瞳孔、有無頭痛、嘔吐等顱內出血的癥狀，跟蹤患者凝血功能報告，觀察患者有無出血傾向。護理過程中盡量減少動靜脈穿刺、皮下注射或肌肉注射的次數(shù)，操作完成后需延長按壓時間。

2.7 預防

妊娠合并肺栓塞是孕產婦死亡的重要原因之一，且病程進展快、病死率高，因此對有合并肺栓塞高危因素的孕產婦做好相關預防工作及其重要。護理人員在工作過程中應加強責任心，對異常情況做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，以降低孕產婦合并肺栓塞的發(fā)生率及死亡率。

對存在高危因素的產婦應在產后或剖宮產術后鼓勵其今早下床活動、抬高下肢或囑其家屬按摩下肢，增加下肢肌肉運動，促進血液循環(huán)減少血栓形成。預防用藥，主要是針對可能出現(xiàn)的深靜脈血栓者預防使用抗凝藥物如肝素等，防止血栓的脫落，對于高危產婦者要密切觀察，及時做好會診和轉診[12]。

3 小結

肺栓塞是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，具有誤診率高、漏診率高和死亡率高3大顯著特點，是導致孕產婦死亡的重要原因之一[13]，且為我國孕產婦死亡的主要原因。因此應引起護理人員的高度重視，提高對孕產婦肺栓塞的認識以提高搶救的成功率和患者的生存率。

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