經陰道超聲在剖宮產術后子宮瘢痕憩室診斷中的價值

董崢 楊海英

近年來，由于剖宮產發生率的逐年增加，也帶來了醫學上對其所帶來的并發癥的關注。剖宮產術后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD），也被稱為剖宮產術后子宮瘢痕缺損，是由于既往剖宮產術后，局部瘢痕愈合不良，導致肌層缺失的狀態，其在子宮原切口位置形成空腔，與子宮相通[1]。瘢痕憩室的臨床癥狀不僅會為患者帶來生活的不良影響，且隨著二胎政策開放后，生育要求增加，剖宮產術后再次妊娠的風險也已受到廣泛關注。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月-2017年11月就診我院的剖宮產切口憩室患者73例作為研究對象。其中年齡23-46歲，平均年齡（32.22±6.23歲）；剖宮產次數一次者62人，兩次者9人，三次者2人；無臨床癥狀者20例，月經周期正常，但經期延長者46例，部分伴下腹痛等，7例表現為剖宮產術后持續出血。

1.2儀器及檢查方法：采用西門子及GE彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲探頭，探頭頻率選擇4-9MHz。檢查時間不限，但最好建議患者于月經剛結束或有非經期出血時來檢查。檢查時，囑患者排空膀胱，保持膀胱截石位，兩腿屈曲外展。消毒后，用一次性探頭套或避孕套套在探頭上，將探頭置于陰道內。進行常規盆腔縱切、橫切掃查，再重點觀察子宮下段興趣區。

1.3觀察指標：先全面觀察子宮、雙側附件區基本情況，再仔細觀察子宮前壁下段剖宮產切口處，了解瘢痕愈合情況，如有異常，需觀察異常回聲區大小、形態、積液情況、肌層連續性、是否有外凸、周邊血流情況等，同時進行相關參數測量，所有參數均測量3次，取平均值。瘢痕測量方法：將感興趣區圖像放大，在縱切面上測量憩室的長度及深度，橫切面上測量憩室的寬度，最后充分放大圖像，在縱切面上測量憩室處的殘余子宮肌層厚度。

2 結果

2.1診斷結果

瘢痕憩室大小不一，長徑（上下徑）平均約（8.20±1.85）mm，寬度（左右徑）平均（9.03±2.04）mm，深度平均約（7.05±2.54）mm，瘢痕憩室處殘余肌層厚度約為（4.76±1.69）mm。

2.2聲像圖特征：

2.2.1根據剖宮產切口位置不同，瘢痕憩室的位置也有所不同：63例斷裂缺損區位于子宮前壁下段，與子宮腔相通；8例缺損區位置近宮頸內口，與子宮峽腔相通；2例為宮頸管上段，與宮頸管相通。

2.2.2瘢痕憩室回聲和形態：回聲上，經陰道超聲觀察剖宮產切口時，愈合良好者顯示為一條較低回聲帶，大部分憩室表現為無回聲，少部分憩室可因其內有積血或內膜表現為混合回聲或偏高回聲，位于切口凹陷處，自內膜延伸至憩室內。形態上，縱切面上形態多為三角形或梯形，尖端指向子宮漿膜面，底端與宮腔相通，少量呈不規則形狀；橫切面上多呈橢圓形或不規則形態。憩室的邊界一般比較清楚，有一些邊緣平整，而有的則凸凹不平。絕大多數憩室位于肌層正中，也有少數偏向偏向一側，容易造成漏診。

3 討論

剖宮產術后瘢痕憩室作為剖宮產術后并發癥之一，給患者帶來很多困擾。因此，及時準確地診斷出瘢痕憩室，對患者有著重大的意義。

3.1瘢痕憩室的定義及臨床表現：目前，國內外關于剖宮產瘢痕憩室的定義仍存在有爭議，2014年Bijde Vaate等綜述了多篇文獻后，建議這樣定義瘢痕憩室：剖宮產瘢痕處任何與肌層連續性缺失相關的凹陷，且凹陷與宮腔或宮頸管相通；同時，還建議定義較大瘢痕憩室，即瘢痕憩室深度與局部漿膜肌層厚度的比值至少大于50%[2]。另外，憩室的顯示率及大小與檢查時機有關，因此一般建議患者在月經剛結束或有非經期出血時來檢查，可獲得較為準確的診斷率及可重復率。

3.2瘢痕憩室的臨床表現：部分患者無明顯臨床癥狀，有部分患者出現月經期時間延長，月經淋漓不盡或經后期點狀出血現象，甚至可延續至排卵后，也可有月經期下腹痛等癥狀。

3.3瘢痕憩室的發生原因：瘢痕憩室的形成原因仍不明確，研究者意見也不盡相同，有學者總結表明以下一些方面相關：剖宮產時切口的縫合技術，子宮下段發育情況與剖宮產切口位置和剖宮產切口的愈合情況。可能的危險因素包括多次剖宮產史；后位子宮等。

3.4瘢痕憩室的診斷：瘢痕憩室診斷方法包括婦科超聲、宮腔鏡、宮腔造影、核磁共振等多種方法。其中經陰道超聲以其無創快捷、可重復性好、診斷率高的絕對優勢成為首選檢查方法。宮腔超聲造影較陰道超聲有更高的瘢痕憩室顯示率，對較大瘢痕憩室具有更好的鑒別力。宮腔鏡則更為直觀，可以更明確憩室的發生情況，但為有創操作。核磁共振適合一些不易被超聲發現的瘢痕憩室的診斷，但價格昂貴[3]。

3.5瘢痕憩室的治療：目前國內外尚無統一治療方案，需結合憩室的大小、是否有臨床癥狀及患者再生育要求綜合判斷，個體化治療。總體而言，大致分為兩類：藥物治療及手術治療。選擇口服避孕藥是緩解經期延長，經后淋漓出血的非手術治療常規手段，其中部分患者可緩解，但停藥后易反復，部分患者亦無效，有研究者認為對于經期延長時間小于14天，陰道出血少，憩室深度較淺的患者適用。手術治療方法包括以下：宮腔鏡進行瘢痕憩室矯正術，緩解癥狀；將原部位瘢痕切除，重新縫合周邊的肌層，從而去除憩室，但也有復發風險。也有部分無癥狀或輕癥狀患者選擇不治療[4]。總之，雖臨床診斷日漸成熟，但是否需要手術干預，如何干預仍需要進一步研究。

3.6瘢痕憩室患者的再次妊娠問題：首先，瘢痕憩室患者因子宮下段局部肌層缺損、凹陷，內膜功能不全，再次妊娠時，胚胎會有全部或部分種植于憩室內形成子宮瘢痕妊娠的可能，致孕早、中期發生子宮破裂大出血；其次，容易導致前置胎盤，特別是兇險性前置胎盤，胎盤植入，對母體影響很大，亦可增加醫源性早產的發生率；第三，孕中后期，子宮下段肌層菲薄，大大增加了子宮破裂的風險.[5]。

總之，剖宮產術后瘢痕憩室因其影響患者生活質量，且再生育時對母兒帶來的生命威脅，已受到醫學上的高度重視，經陰道超聲作為首選的診斷方法，我們有義務在工作中及時的診斷出來，為患者的后續治療提供有效的保障。此外，因許多意見尚未能達成共識，如何更準確地診斷及治療還需要有更大樣本的研究。

參考文獻：

[1] 戴晴.再論超聲在剖宮產瘢痕及瘢痕憩室評價中的應用[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2014，10：778-781。

[2] 王藝樺，馬琳，闞艷敏.經陰道超聲觀察剖宮產術后瘢痕憩室的結構特點及其危險因素分析[J]，中國醫科大學學報，2016，45（2）：158-161。

[3] 中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）[J].中華婦產科雜志，2016，51 （8）：568-572。

[4] 陳蔚琳，金力.剖宮產術后子宮瘢痕缺損及再次妊娠的風險評估[J].中華婦產科雜志， 2015，50（9）：718-720。

[5] 洪燕語，賀晶.剖宮產術后子宮瘢痕憩室孕婦妊娠結局的分析[J].中華婦產科雜志，2017，52（10）：697-700。

作者簡介：

董崢，山西運城人，漢族，19840104，現就職于運城市中心醫院，在職研究生學歷，主治醫師。