超聲刀在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中應用的前瞻性隨機對照研究

鐘鋒　劉紅日　何雪梅

[摘要]目的 探討超聲刀在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中的應用效果。方法 選取江門市人民醫院2014年4月～2016年10月收治的86例腹股溝疝患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（n=43）和對照組（n=43），兩組患者均行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，其中觀察組術中使用超聲刀，對照組術中使用電凝鉤。分別對兩組的手術相關指標、術后并發癥發生情況以及隨訪期間復發率進行比較，同時采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者的術后疼痛情況進行評定。結果 兩組的手術時間、住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術中出血量少于對照組，術后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組隨訪期的復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 超聲刀在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中具有一定優勢，不僅可以減少術中出血，且能減少并發癥，降低手術風險，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]超聲刀；腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術；電凝鉤；并發癥

[中圖分類號] R656.2+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0017-03

[Abstract]Objective To investigate the application effect of ultrasonic scalpel in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.Methods 86 patients with inguinal hernia treated in People′s Hospital of Jiangmen City from April 2014 to October 2016 were selected as the research objects，They were divided into the observation group （n=43） and the control group （n=43） according to the random number table method.Two groups of patients were performed laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.The patients of the observation group were used ultrasonic scalpel，and the patients of the control group were used electric coagulation hook.The operation related indexes，the postoperative complications and recurrence during the follow-up period were compared in the two groups，At the same time，by using visual analogue scale （VAS），postoperative pain of the two groups patients were assessed.Results There was no significant difference in the operative time，hospitalization expenses between the two groups （P>0.05）.The intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that in the control group，the postoperative VAS score of the observation group was lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the recurrence rate follow-up period between the two groups （P>0.05）.Conclusion The application of ultrasonic scalpel has certain advantages in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.It can reduce the intraoperative bleeding，avoid the complications，reduce the operation risk，and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Ultrasonic scalpel；Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair；Electric coagulation hook；Complicationendprint

腹股溝疝是一種在外科臨床上較為常見的疾病，是一種由于腹腔內的器官或者腹腔內的組織與腹壁層一起通過腹壁的空隙或者腹壁上的薄弱點凸出至體表皮下的疾病[1-2]。引起腹股溝疝的主要原因是患者的腹壁強度減低或者患者的腹腔內的壓力增加。對于腹股溝疝患者的治療，以往臨床上大都采用開腹無張力修補術進行治療，但是這種方法對患者造成的損傷較大，患者容易發生各種并發癥，因此在很多情況下，患者不愿意接受這樣的治療[3-4]。近年來，隨著微創外科技術在臨床上的應用越來越廣泛，完全腹膜外（total extraperitonea，TEP）疝修補術開始應用于臨床腹外疝患者的治療，其具有手術創傷小、患者恢復更快等優點[5-6]。TEP手術器械中一般配備的是電剪和電凝，但因術后常出現血清腫及出血，因而影響到手術療效。本研究對在我院行TEP疝修補術的腹股溝疝患者術中分別使用超聲刀和電凝鉤，旨在為改善TEP疝修補術的治療效果提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取江門市人民醫院2014年4月～2016年10月收治的86例腹股溝疝患者作為研究對象。納入標準：①入選患者的臨床表現須符合腹股溝疝的診斷標準，并無手術禁忌證；②入選的患者需要經MSCT檢查確診；③入選的患者與其家屬對本研究知情，并愿意加入本研究。排除合并其他心、肺、腎等嚴重疾病者以及以往有精神障礙的患者。將入選患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各43例。觀察組中，男性30例，女性13例；年齡21～75歲，平均（53.21±7.83）歲；雙側疝10例，單側疝21例，復發疝7例，股疝5例。對照組中，男性28例，女性15例；年齡23～75歲，平均（54.01±7.55）歲；雙側疝12例，單側疝19例，復發疝6例，股疝6例。兩組的性別、年齡和疝部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

兩組均行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，其中對照組術中使用電凝鉤。觀察組術中使用超聲刀，在臍以下約1 cm的位置進行切口，將皮膚、皮下組織以及腹直肌前鞘進行切開，將腹直肌進行分離，在腹直肌后鞘置入10 mm套管，置入腹膜前間隙，將二氧化碳氣體充入，使壓力控制在10～13 mmHg，置入30°腹腔鏡，直視下采用超聲刀繼續向下推進分離達恥骨聯合水平，于臍孔和恥骨連線的上1/3處和下1/3處分別置入2個5 mm套管，再用超聲刀擴大推進分離恥骨后間隙，徹底顯露患側恥骨結節、恥骨聯合、恥骨梳韌帶和腹壁下血管。采用超聲刀向外側分離，進入腹股溝后間隙，注意分離層面和超聲刀手法，避免腹膜破損，防止損傷恥骨聯合后靜脈、Corona Mortis血管和腹壁下血管，如有出血，采用超聲刀閉合切割止血，以保證手術視野干凈。采用超聲刀和彎鉗分離腹膜前間隙，將疝囊進行剝離，對于與精索粘連非常緊密的疝囊應當橫斷。將巴德3D補片置入，使補片將股環、腹股溝三角內環進行覆蓋，再采用釘合器進行邊緣的固定，將腹膜瓣充分覆蓋補片，再進行固定。

1.3觀察指標

分別對兩組患者的手術相關指標和術后并發癥發生情況以及隨訪期間復發率進行比較，同時采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者的術后疼痛情況進行評定。VAS評分使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者標記疼痛數值并記錄。

1.4統計學方法

采用IBM SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料如果服從正態分布，經Levene檢驗各組方差齊性，以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2或Fisher精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關指標的比較

兩組的手術時間、住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術中出血量少于對照組，術后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后并發癥發生率的比較

觀察組術后的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組隨訪期間復發率的比較

觀察組在隨訪期間有1例復發，對照組有2例復發，兩組隨訪期的復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

腹外疝是一種在臨床上比較多見的疾病，而腹外疝中最為多見的是腹股溝疝[6]。目前，臨床上對于腹股溝疝采取的最為主要的治療方式是外科手術，其中TEP疝修補術完全經腹膜外操作，可以避免損傷腹腔內臟器且無粘連形成的危險，腹膜前間隙游離后充分顯露恥骨肌孔，且通過植入補片覆蓋恥骨肌孔的缺損。目前多數實驗研究顯示，TEP疝修補術設計合理，具備了復發率低和術后恢復快等優點[7-16]，但因鈍性建立腹膜前間隙操作空間、使用電凝止血及分離致使額外損傷及相應并發癥亦有報道[17]。

超聲刀是通過超聲頻率發生器以超聲頻率進行機械震蕩，使組織內的水分被氣化，蛋白氫鍵斷裂，細胞分解，使組織被切割。其產生的煙霧和焦痂少，術野清晰，術中出血少。超聲刀無電流通過身體，避免電耦合損傷組織及通過金屬Trocar傳導，使周圍組織損傷減少。在TEP疝修補術中，最易損傷腹避下血管以及閉孔血管分支，常發的并發癥則包括陰囊、腹股溝區血腫或血清腫等。研究顯示，TEP疝修補術后的并發癥總發生率為21.8%和14.8%，亦有15%和28%[18]。謝鍔等[19]的研究顯示，不管使用電刀或超聲刀的患者發生并發癥的情況以術后出血和血清腫為主，所以，在本研究中使用超聲刀銳性游離腹膜前間隙空間的意義，不僅在于減少出血和損傷，亦能避免鈍性分離后毛細血管滲出，提供清晰術野。將超聲刀應用于TEP疝修補術中，可發揮止血牢靠和迅速的優勢，較好地處理術中出血和減少損傷。在腹膜前間隙用超聲刀鈍性刀柄擴大分離Retzius間隙，從外側進入腹股溝后間隙并分離，遇有間隙中鈍性分離后殘余的纖維結締組織，保持牽引張力，可用超聲刀快速切割，保證術野清晰。目前，有關超聲刀和電凝鉤止血在TEP疝修補術中的前瞻性對比研究尚少，國內個別已有的研究為回顧性研究。本研究為前瞻性隨機對照研究，結果顯示，觀察組的術中出血量和術后VAS評分顯著低于對照組，但手術時間和住院費用無差異，這是因為超聲刀的能量向周圍傳播≤500 μm，可以避免深度組織熱損傷，對術中止血有重要的作用，超聲刀的切割、分離、止血一器多用功能可以避免術中各種操作器械的頻繁更換，降低了患者的生理疼痛，簡化了操作流程，減少了手術副損傷；同時，兩組術后近期并發癥發生情況亦有差異，提示超聲刀可減少血腫或血清腫等并發癥的發生，安全性更高。endprint

綜上所述，超聲刀用于TEP疝修補術的近期療效顯著，能很好地處理術中出血和減少周圍組織損傷的問題，有重要的臨床意義，但遠期療效有待進一步觀察。

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（收稿日期：2017-07-11 本文編輯：祁海文）endprint