計算機輔助設計與制造外科導板下種植體植入術1例報告

鄒文濤， 郭兵兵， 于曉萍， 龔逸明

復旦大學附屬中山醫院口腔科，上海 200032

·病例報告·

計算機輔助設計與制造外科導板下種植體植入術1例報告

鄒文濤， 郭兵兵， 于曉萍*， 龔逸明

復旦大學附屬中山醫院口腔科，上海 200032

計算機輔助設計與制造；外科導板；牙種植體

目前，口腔種植修復在很大程度上已替代多種常規修復方法，成為恢復牙列缺損或缺失的重要手段，被廣大患者所接受[1]。然而，口腔種植受患者頜骨骨質、骨量、解剖結構等多方面的限制，目前大部分醫師還是憑借自己的臨床經驗進行種植體植入術，導致常因種植體的位置、角度不佳而影響后期修復，使之不能達到完美的美學和功能要求，甚至造成種植體脫落。因此，計算機輔助設計和制造(CAD/CAM)的種植外科導板成為目前研究的熱點。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男性，60歲，以“全口牙列缺損，要求種植修復，恢復功能和美觀”為主訴來我院就診，否認心臟病、糖尿病史，高血壓控制可，否認其他系統疾病史?？趦壬项M一般檢查：18殘留，無松動及叩痛，余留牙缺失。上頜牙弓方圓形，雙側上頜后牙區牙槽嵴低平，吸收明顯。錐形束CT(CBCT)示：雙側上頜后牙區(16、17；26、27)上頜竇底至牙槽嵴頂的距離小(右側平均約2.5 mm，左側平均約1 mm)，左側上頜竇腔內團塊狀低密度影提示囊腫可能(圖1)。診斷：(1)上下頜牙列缺損；(2)上頜竇囊腫。

1.2 治療計劃 因患者要求先行上頜固定修復，綜合自身骨質骨量條件、費用、創傷大小等，患者拒絕行雙側上頜竇底提升術，故采取上頜短牙弓設計(16～26)，預期植入6顆種植體。為了盡量延長修復體牙弓長度，在15、16和25、26區，種植體在近遠中方向采取適當的傾斜角度(16種植體根方近中傾斜15°，26種植體根方近中傾斜10°)。

圖1 術前CT全景斷層片

1.3 種植材料的設計及制作

1.3.1 快速成型設備及材料 SLA激光快速成型機(上海通江科技發展有限公司)，SOMOS 1112型光敏樹脂(DSM，美國)；計算機輔助設計軟件：彩立方(天津亨達升科技股份有限公司)；影像設備：德國KaVo的CBCT；種植體：德國Bego種植體；種植設備：德國KaVo種植系統(手術與修復器械盒、種植機、種植手機)。

圖2 種植外科導板制作過程

1.5 術后療效 6顆種植體在導板的指引下順利植入，術后CT示種植體位置、角度良好，特別是上頜雙側最后端的2個種植體，緊貼上頜竇前壁而沒有造成上頜竇穿孔，同時充分利用了上頜竇前壁的骨皮質，增加了種植體的初期穩定性。在應患者要求不進行上頜竇底提升術的情況下，最大限度地增加了修復后牙弓的長度，使修復體獲得最佳的美觀和功能。術后6個月6顆種植體均無松動、脫落(圖3)。術后1年，前牙區亦保持良好美觀。

圖3 術后CT影像

2 討 論

在種植外科導板出現以前，需要翻開黏骨膜瓣、充分暴露骨面，估算出種植體的位置和角度[4]。隨著CBCT在臨床的廣泛應用，通過對患者的CT信息進行三維重建，可以有效地評價患者骨量及鄰近的重要解剖結構[5]，如植牙區牙槽骨的高度和寬度、黏膜的厚度、種植體與下頜神經管切牙管和上頜竇底的關系及距離等。通過骨密度的測定，可以了解受植區的骨質情況[6]。利用軟件可以設計出種植手術導板，從而選擇合適的種植體(合適的大小、形態、數量)。按照支持方式，種植導板可分為牙支持式、黏膜支持式、牙黏膜混合支持式和骨支持式。臨床上主要依據缺牙的數目和部位，牙周牙體狀況等因素綜合決定采用何種支持方式[7-8]。本例患者上頜僅留1顆完整牙齒，牙列大部缺損，大面積的黏膜足以使手術導板穩定、精確就位，故采用黏膜支持式。

本病例借助外科種植導板實現了修復指引下6顆種植體的植入，將預先的設計非常準確地轉化到手術中，由于采用了黏膜環切的方法，手術時間明顯縮短，患者術中不適及可能的術后并發癥也得到控制[9]。對于后牙區，雙側最后端的2顆種植體緊貼著上頜竇內壁，利用上頜竇內壁的皮質骨增加了種植體初期穩定性，同時控制種植體根方向近中傾斜，避開上頜竇內壁，實現了修復后牙弓長度的最大化(在不做上頜竇底提升術的前提下)，增大了修復后的功能區。26種植體按原計劃其遠中面應距離上頜竇內壁1.5 mm，由于導板制作中存在的誤差，包括取模、CT的三維重建及配準、快速成型技術及導板的穩定性等原因[10]，術后CT顯示26種植體部分遠中面接近上頜竇內壁，但上頜竇內無液平面，術中探診未發現上頜竇黏膜穿孔，說明種植外科導板雖具有一定的誤差，但手術操作仍安全可靠(圖3)。對于前牙區(圖3)，由于患者骨壁較薄，在種植導板指引下可避免金屬基臺的暴露、軟組織退縮和種植體唇側骨壁缺損等美學風險[11]。此外，CAD/CAM技術使得醫師與醫師、醫師與義齒加工所人員及醫師與患者之間在方案的制定與設計上能夠實現更好的交流和溝通，提高了患者的依從性及臨床療效，降低了醫療糾紛的發生率。

[ 1 ] BERETTA M, POLI P P, GROSSI G B, et al. Long-term survival rate of implants placed in conjunction with 246 sinus floor elevation procedures: results of a 15-year retrospective study[J]. J Dent, 2015,43(1):78-86.

[ 2 ] NAZIRI E,SCHRAMM A,WILDE F. Accuracy of computer-assisted implant placement with insertion templates[J].GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW, 2016.

[ 3 ] PASCUAL D, VAYSSE J. Guided and computer-assisted implant surgery and prosthetic: The continuous digital workflow[J]. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale, 2016,117(1):28-35.

[ 4 ] CUSHEN S E, TURKYILMAZ I. Impact of operator experience on the accuracy of implant placement with stereolithographic surgical templates: an in vitro study[J].J Prosthet Dent, 2013,109(4):248-254.

[ 5 ] D'HAESE J, VAN DE VELDE T, KOMIYAMA A, et al. Accuracy and complications using computer-designed stereolithographic surgical guides for oral rehabilitation by means of dental implants: a review of the literature[J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2012,14(3):321-335.

[ 6 ] DE VICO G, SPINELLI D, BONINO M, et al. Computer-assisted virtual treatment planning combined with flapless surgery and immediate loading in the rehabilitation of partial edentulies[J]. Oral Implantol (Rome), 2012,5(1):3-10.

[ 7 ] 胡秀蓮, 蔣 析, 任抒欣. 種植外科手術導板數字化加工[J].中國實用口腔科雜志, 2012,5(5):266-272.

[ 8 ] RAMASAMY M, GIRI, RAJA R, et al. Implant surgical guides: from the past to the present[J]. J Pharm Bioallied Sci, 2013,5(Suppl 1):S98-S102.

[ 9 ] SATO D, KANAZAWA M, KIM YK, et al. Immediate loading of two freestanding implants placed by computer-guided flapless surgery supporting a mandibular overdenture with magnetic attachments[J]. J Prosthodont Res, 2016,60(1):54-62.

[10] 劉 洪, 劉東旭, 王克濤, 等. 種植體計算機輔助設計和制造導板精度的評價[J]. 華西口腔醫學雜志, 2010,28(5):517-521.

[11] ROUSSEAU P. Flapless and traditional dental implant surgery: an open, retrospective comparative study[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2010,68(9):2299-2306.

[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Implants under the guidance of CAD/CAM surgical template: case report

ZOU Wen-tao, GUO Bing-bing, YU Xiao-ping*, GONG Yi-ming

Department of Stomatology,Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

CAD/CAM; surgical template; dental implant

R 783

B

2016-09-15 [接受日期] 2017-04-06

上海市自然科學基金(15ZR1406200)，復旦大學附屬中山醫院科研創新基金(2014). Supported by Natural Science Foundation of Shanghai (15ZR1406200) and Research Innovation Fund of Zhongshan Hospital, Fudan University in 2014.

鄒文濤，碩士生，住院醫師. E-mail: zou.wentao@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2585, E-mail: yu.xiaoping@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160683