淺談急性胰腺炎的診治心得體會

劉小菊　羅明　姜玲

【中圖分類號】R576 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）09--01

急性胰腺炎在臨床工作中是很常見的疾病。急性胰腺炎病人所分布的科室也是很廣泛，比如在消化內科、中西醫結合科、肝膽胰外科、重癥醫學科等科室都不難發現急性胰腺炎的病人。對于急性胰腺炎病人為什么會分布在如此多的科室的問題，這與急性胰腺炎的病因及診治分不開。

急性胰腺炎是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損害。病因有：1）膽道疾病膽石癥及膽道感染等是急性胰腺炎的主要病因。由于70%-80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內炎癥或膽石移行時損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢，胰管內高壓，誘發急性胰腺炎，這也是國人中最常見的急性胰腺炎的誘因。2）酒精酒精可促進胰液分泌，當胰管流出道不能充分引流大量胰液時，胰管內壓升高，引發腺泡細胞損害，且酒精在胰腺內氧化代謝時產生大量活性氧，也有助于激活炎癥反應，進而促進急性胰腺炎的發生。這也是歐美國家急性胰腺炎的最常見誘因。3）代謝障礙高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）與急性胰腺炎有病因學關聯，可能與脂球微栓影響微循環及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細胞有關。4）胰管阻塞、十二指腸降段疾病、手術或創傷、藥物。5）感染及全身炎癥反應。6）其他。

急性胰腺炎的診斷主要通過病史、體征、輔助檢查等綜合判斷。詳細詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。急性胰腺炎臨床表現：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性。可伴有惡心、嘔吐、腹脹、發熱。體征上，輕癥者僅為輕中上腹部壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。輔助檢查：1.血清酶學檢查：血淀粉酶：（40-180U/dl），大于500U/dl有診斷意義；尿淀粉酶：（80-300U/dl），大于300U/dl有診斷意義；血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。2.血清標志物C反應蛋白（CRP），發病后72小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。3.影像學診斷在發病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。必須強調臨床表現在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本病；必須對病情作動態觀察。

急性胰腺炎治療的兩大任務：1.尋找并去除病因；2控制炎癥。治療方法取決于病理類型和嚴重程度。輕度急性胰腺炎經支持療法、減少胰腺分泌及抑制胰酶活性等治療即可取得較好效果。重癥急性胰腺炎必須早期發現，采取綜合性措施積極搶救。

（一）針對病因的治療

1.膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經內鏡或手術治療。2.高脂血癥性急性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。3.其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要行降鈣治療。

（二）液體復蘇及重癥監護治療：液體復蘇、維持水電解質平衡和加強監護治療是早期治療的重點，由于SIRS引起毛細血管滲漏綜合征，導致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復蘇液首選乳酸林格液。

（三）器官功能的維護治療：（1）呼吸功能的支持：給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態監測血氣分析結果，必要時應用機械通氣。并根據尿量、血壓、動脈血pH等情況調整補液量，總液量宜<2000ml，且適當使用利尿劑。（2）腸功能的維護：導瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內細菌、毒素在腸屏障功能受損時的細菌移位及減輕腸道炎癥反應。胃腸減壓有助于減輕腹脹，當患者沒有胃內容物潴留時，可停止胃腸減壓。早期營養支持有助于腸黏膜屏障的修復。（3）連續性血液凈化：當患者出現急性腎功能不全時，連續性血液凈化通過選擇或選擇性吸附劑的作用，清除體內有害的代謝產物或外源性毒物，達到凈化血液的目的。

（四）營養支持：急性胰腺炎是一種高分解、高代謝的疾病，常伴有嚴重的代謝功能紊亂。具體表現為高血糖、高血脂和低蛋白血癥。由于此類病人的胃腸功能障礙，并且不能進食，所以營養支持在胰腺炎治療中的地位越來越高。

（五）減少胰腺的分泌：1）禁食和胃腸減壓；2）抑制胃酸：臨床上常用的有H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑；3）生長抑素及其類似物：天然生長抑素由胃腸黏膜D細胞合成。

（六）抑制胰酶活性：重癥胰腺炎宜早期、足量應用胰酶抑制劑。

（七）鎮痛：多數患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對嚴重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～100mg。

（八）其他：如預防和治療感染；中藥治療；胰腺局部并發癥的治療；手術治療。

綜合治療急性胰腺炎患者，可減少患者病死率、降低各種并發癥發生率、提高疾病的治愈率、改善患者預后上有明顯進步。有明確病因的急性胰腺炎患者，應盡量去除病因，減少急性胰腺炎的復發。endprint