內分泌護理中存在的病例缺陷及對策

張于

【中圖分類號】R389.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）09--02

1 內分泌科研究護理病例的意義

護理病歷主要包括患者的體查記錄單、醫生開具的醫囑單、入院護理評估單、住院期間的護理記錄單等。

護理病歷是護理人員在對患者實施護理的過程中形成的書面文字、符號、圖標等記錄資料的總稱。護理病例同時也是記錄患者的病情變化及其治療情況和所采取的護理措施、運用護理程序為患者解決實際病痛過程的具體體現。

護理記錄是十分重要的法律性文書，是在發生醫患糾紛、醫療事故時，不可缺少的重要的法律舉證依據。故而醫院、科室都要經常組織、強化護理人員對醫療事故處理條例，以及相關法律、法規的知識學習，讓護理人員明確在實際工作中潛在的法律性問題，尤其意識到護理病例真實、準確記錄的重要性。只有當護理人員充分認識到護理記錄內容，都是重要的法律依據，才能夠讓每位護理人員都懂得在工作中，如何運用法律來保護患者權益，并且懂得進行自我保護。使每一份護理病例都能夠滿足舉證倒置的需求，防范醫療糾紛的發生。

因此要不斷完善護理記錄、加強質量管理、重視護理人員相關法律知識的學習，提高護理病歷書寫質量，以促進內分泌科的護理質量逐步提升。

2 內分泌護理病例的質量缺陷

只有注意臨床護理中每一個護理細節，才能消除可能出現的護理安全隱患，以確保護理病例的質量。通常內分泌科護理病例存在如下幾類質量缺陷：字跡潦草、涂改、書寫不規整；護理記錄不完全、連續性差；缺乏真實性、存在代簽名現象；○4漏簽名、醫護記錄時間不統一等。分析造成護理病例質量缺陷的因素主要涉及以下幾點：

2.1 對于護理病例的意義理解不夠

傳統觀念中護理工作就只是認真執行醫囑，為患者提供必要的護理服務，而忽略了護理病例的書寫質量。很多的護理人員法律意識淡漠，對護理病例的法律性質認識不足。

2.2 護理人員責任心差，缺乏慎獨態度

由于對護理病例的傳統認識，導致了護理病例出現不完整、不連續、錯漏記等現象。其主要影響因素是護士人員對護理病例的書寫概念不清、記錄規范掌握不透。缺乏敬業精神，對護理病例的記錄采取將就的態度，沒有意識都護理病例的重要作用。

2.3 護理人員的專業素質和文化素養影響護理病例質量

由于部分護理人員的教育水平、人文及社會知識的積累程度不同，影響了整體的科室護理水平。同時對于護理病例的書寫也受到一定的限制。

2.4 護理人員工作量大，工作性質繁瑣，導致對于護理病例的忽視

內分泌科室的護理人員主要面對一些老年患者，無形中增加了護理內容。由于長期的繁瑣工作，使得身心疲憊而致使其綜合分析能力下降，這也是影響護理病例書寫質量的一個因素。

3 對于護理病例中存在的質量缺陷的處理對策

3.1 加強護理人員的教育，增強其法律意識

隨著人們自我保護意識及維權意識的不斷提高，對醫院以及醫護人員的服務質量要求也隨之越來越高。為了避免醫療糾紛的發生，我們必須強化內分泌科的護理安全，堅決杜絕護理病例質量缺陷?？剖乙M織護理人員多學習相關法律知識，多參加醫院組織的法律講座，不斷的提高法律意識。定期組織學習《醫療事故處理條例》、《醫療事故管理條例》，使護理人員人人都能從法律的高度，來認識職業的責任、權利和義務。

只有加強了醫護人員的法律意識，才能使其在日常工作中更加尊重患者的基本權益；懂得用法律手段來保護自身及醫院的合法權益；才能夠有效提高臨床工作中，對于護理病歷質量的掌控。

3.2 強化護理人員的專業知識學習，不斷提高其綜合技能

護理病歷書寫質量是否合格，不僅僅取決于護理人員的責任心，而且護理人員的專業技能水平更是關鍵。護理病歷的內容記錄是否達到客觀真實、準確、全面、而又能夠前后要連貫、突出重點，取決于護理人員的綜合技能水平的高低；是否能夠準確記錄患者病情的發展過程，則取決于護理人員的專業技術水平及理論知識的扎實程度。

為了提高護理病例的質量，護理人員要嚴格貫徹學習科室的各項規章制度。定期由護理部組織病例抽查及專業技能考試，從中發現問題并及時予以糾正。護理人員只有積極參加各項業務知識的學習，不斷提高自身的專業素養，才能夠更好的提高其書寫水平及語言組織能力。

3.3 強化護理病例的書寫要求，加強護理病例的監察

為保證護理病例的質量，對于護理病歷可以實行科室內層層把關、加強監察的制度。護理病例要由專管護士及值班護士銜接記錄，交接班時要檢查護理病例是否完善，保證不間斷的連續記錄；護士長或護理管理人員要每日抽查護理病歷，隨時發現護理病例的質量缺陷并及時糾正；對于出院病人的護理病歷更要嚴把質量關，認真對其內容、書寫質量、書寫格式進行察看，合格后簽名確認；○4護士長要對出院患者的護理病例逐一查看，確認無誤后再簽字，對護理病例存在的缺陷要及時反饋；○5對危重患者及疑難病癥患者的護理病例記錄，要求護士長要做到定期抽查；○6將護理病例質量和護理質量考核掛鉤，已督促護理人員的責任心。

結語：

在醫療安全意識不斷提升的前提下，內分泌科護理人員必須加強護理病例質量管理。在書寫質量、語言組織能力以及書寫標準上不斷完善，加強規范化管理。多學習相關法律知識，知法、守法，不斷增強法制意識。在保護自己的合法權益的同時，為患者提供更加安全、更加科學、有效的護理服務。

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