右美托咪定與咪達唑侖對機械通氣患者鎮靜效果的臨床觀察

楊祎　王瑩瑩

【中圖分類號】R786.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09-0-01

EICU的危重患者常出現呼吸功能衰竭，機械通氣是治療各種原因導致呼吸衰竭的主要手段。重癥患者在EICU接受機械通氣治療過程中，常常因一些不良刺激如醫療侵入性操作、燈光噪音等而產生強烈的疼痛、不適，造成患者焦慮、譫妄以及人機對抗的發生，從而影響患者疾病治療效果及康復效果。因此，良好的鎮靜是進行有效機械通氣的保障，但合理的鎮靜方案選擇仍然困擾著臨床醫師，探尋更好的應用于機械通氣患者的鎮靜藥物尤為重要。本研究選取2015年6月-2016年4月期間嘉興市第二醫院收治的EICU的機械通氣患者48例作為研究對象，觀察右美托咪定與咪達唑侖給予機械通氣患者的鎮靜效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年6月-2016年4月期間收治EICU機械通氣患者48例（氣管切開或氣管插管術），患者入科即進行急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ評分），評分均在13分以上；隨機分為觀察組24例，男14例，女10例，年齡23-67歲之間，平均年齡（35.2士8.1）歲，對照組24例，男16例，女8例，年齡24-65歲之間，平均年齡（36.1士7.3）歲，兩組患者均排除意識障礙、肝腎功能嚴重受損、血流動力學不穩定等干擾因素，性別、年齡等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 用藥方法

觀察組患者給予1ug/kg右美托咪定負荷劑量靜脈泵人，隨后以0.2-0.7ug/kg/h右美托咪定靜脈維持泵入。對照組患者行咪達唑侖治療，給予患者負荷劑量咪達唑侖0.06mg/kg靜脈泵入，以0.04-0.20mg/kg/h維持。每隔1h給兩組患者進行一次Ramsay評分，并記錄相關指標。

1.3 觀察指標

記錄患者用藥前后的Ramsay鎮靜評分（其中2-4分為鎮靜滿意，5-6分為鎮靜過度）：①1級：焦慮不安，或不安靜；②2級：平靜合作，定向力好；③3級：對指令有反應；④4級：對輕叩眉間或強聲刺激的反應靈敏；⑤5級：對輕叩眉間或強聲刺激的反應遲鈍；⑥6級：對輕叩眉間或強聲刺激無反應[1]；觀察患者呼吸、心率、血壓及譫妄發生率。呼吸抑制的標準：SpO2≤92%或RR<10次/分[2]。心血管不良事件的定義為：收縮壓<80mmHg或>180mmHg，舒張壓<50mmHg或>100mmHg；心率<40次/min或>120次/min；血壓或心率改變較藥物輸注前的值低30%以上[3]。譫妄的認定：當患者出現意識狀態的急性改變、反復波動或者思維混亂等表現時，進行譫妄狀態等評估（評估標準參考CAM-ICU）。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。計數資料用百分比表示，行卡方檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜效果比較

根據兩組患者Ramsay評分分值，觀察組的鎮靜效果明顯優于對照組，P<0.05表示差異有統計學意義。見表1。

2.2 不良反應比較

兩組患者血壓降低、心率減慢發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；但觀察組呼吸抑制、譫妄發生率低于對照（P<0.05），詳見表2。

3 討論

在EICU內進行機械通氣治療的患者給予適度鎮靜非常關鍵，能夠消除患者疾病本身以及氣管插管、各種無創或有創操作引發的很多不適或痛苦的感覺，有利于患者病情的穩定及恢復，使患者更快、更平穩地度過危險期。因此，合理、適當的鎮靜也應作為EICU內病人的常規治療。

目前常規鎮靜多選用苯二氮卓類及阿片類藥物，此類藥物有相關研究發現是ICU患者譫妄發生的主要危險因素[4]，而且其對呼吸功能心血管功能及血壓的影響較大。咪達唑侖屬于苯二氮卓類鎮靜藥物，在機械通氣患者中亦廣泛應用，但該藥對呼吸系統有明顯的抑制作用，使用后譫妄發生率上升，譫妄發生于不同基礎疾病的ICU患者，可能導致病死率升高及認知功能障礙等并發癥[5]。而且有國外相關研究也表明，該藥誘導期長，停藥后患者蘇醒緩慢，為臨床工作者對患者病情變化的把握及治療方案調整的及時性調整增加了難度[6]。

美國2013年鎮靜指南[7]指出：對于接受機械通氣治療的患者，建議使用非苯二氮卓類或右美托咪定鎮靜，以改善患者臨床預后。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，對呼吸無明顯抑制，對心、腎和腦等器官功能可能具有一定的保護特性。可用于氣管內插管行呼吸機治療患者的鎮靜，圍術期麻醉合并用藥及有創檢查或治療時的鎮靜[8]。其主要作用于腦干藍斑核內的α2受體，該作用區域不僅具有鎮靜鎮痛作用，而且具有良好的抗焦慮、抗交感神經興奮作用[9]。此外，有研究發現，譫妄的發生機制可能為多個神經通路遞質破壞、以及抗膽堿能藥物有密切關系，而右美托咪定譫妄發生率低的原因可能與其阻斷神經通路遞質、無明顯抗膽堿能效應有關[10]。

本研究中對照組采用咪達唑侖0.06mg/kg的負荷劑量也是在Eren等[11]的研究基礎上選擇的，他們證實這個劑量的鎮靜作用類似于1ug/kg負荷劑量右美托咪定的。研究表明觀察組的鎮靜效果明顯優于對照組，但兩組患者在鎮靜治療期間，低血壓及心率減慢發生率均無明顯差異。研究發現使用右美托咪定的觀察組呼吸抑制發生率低于對照組，這與右美托咪定在鎮靜的同時對呼吸的影響輕微有關，右美托咪定相對于其他的鎮靜藥一個顯著的優點就是減少呼吸抑制[12]。我們的研究也表明，與咪達唑侖相比，應用右美托咪定可以降低譫妄的發生率，這個結論與國外的多數研究相一致[13]。endprint

總之，在ICU機械通氣患者鎮靜治療中，右美托咪定與臨床常用的鎮靜藥物咪達唑侖相比，其鎮靜效果更具有優勢，療效及安全性更可靠，因其鎮靜滿意度高，且具有鎮痛、抗焦慮及對呼吸無抑制等持點，逐漸成為ICU臨床醫師的一線選擇[14]，為促進患者康復提供一個重要的保障。

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