血乳酸動態監測與重度顱腦外傷預后評估的價值

牛海英　錢濤　趙建凱

【中圖分類號】R553.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09-0-01

引言：重度顱腦損傷發病急，病死率高，早期判斷顱腦損傷患者的病情程度成為改善預后的關鍵。相關研究顯示在預測重癥患者死亡的各項缺氧指標中，機體血乳酸水平是具有最好預測價值[1]。但動脈血乳酸水平受糖代謝紊亂、肝腎功能障礙和Na+-K+-ATP酶的激活等因素影響[2]；因此動態監測血乳酸水平更能夠反應患者預后，更具有臨床價值。本研究通過動態監測早期血乳酸的水平評估重度顱腦外傷患者的預后，為臨床治療提供指導意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年12月～2016年12月期間在河北省神經外一科收治的重度顱腦損傷患者共79例。所有患者入院后進行GCSP評分并動態監測入院后0h、6h、12h、24h、48h動脈血乳酸水平。入組標準：（1）顱腦外傷6h內；（3）入院時GCS評分3～8分。排除標準：（1）合并其他重要臟器嚴重損傷；（2）伴有嚴重的慢性疾病；（3）需要外科手術或生命體征難以維持；（4）臨床資料不完善的病例；（5）放棄治療病例。最終本次研究納入79例患者，其中男45例，女34例，所有患者接受對癥支持治療，未行急診手術。根據預后分為存活組54例和死亡組25例。兩組性別、年齡、入院時GCS評分等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 一般治療。給予急性顱腦損傷治療：心電監護、吸氧，維持血壓、水電解質及酸堿平衡，抗感染，維持腦灌注及營養支持，脫水降顱內壓等。

1.3 統計學方法：采用SPSS18.0統計軟件，計量資料以（均數±標準差）表示，2組間對比經t檢驗分析，計數資料用百分數表示，經檢驗分析，以P<0.05時為差異有統計學意。

2 結果

兩組79例，存活54例，死亡25例。存活組入院后0h、6h、12h、24h、48h，各個時間點血乳酸水平均低于死亡組（P<0.01）。（見表2）。

3 討論

流行病學顯示：我國每年約有28.7%（約3.7億人）的人口發病，重型顱腦損傷約占20%。創傷己成為青壯年死亡的主要原因，而顱腦損傷為首要原因。重度顱腦損傷患者病情危重，病情變化迅速，預后差，治療難度大，且病死率、致殘率居高不下，因此選擇合適的指標對患者的病情及預后進行準確判斷，對指導臨床治療具有重要的價值。

重型顱腦創傷是神經外科治療的重點和難點，主要是常合并嚴重的繼發性腦損傷，繼發性腦損傷的發生、發展的最主要因素之一是傷后腦血流動力學改變，致使腦組織缺血、缺氧，嚴重影響患者預后。尸檢證實，在顱腦損傷致死的人群中，腦缺血、缺氧的發生率高達90%以上[3]。一方面，顱腦外傷后由于大量失血等原因造成有效循環血量不足，組織低灌注，細胞無氧酵解增加，乳酸生成增多；另一方面，顱腦損傷后，顱內促炎癥細胞因子生成增加，啟動炎性級聯反應，常常誘發SIRS，進一步引起繼發性腦損害、腦代謝改變和腦細胞死亡。研究發現，SIRS時機體在應激狀態下釋放大量炎性介質可引起機體凝血功能紊亂，造成微循環內血栓形成，嚴重可致DIC；微循環障礙引起組織缺血、缺氧，線粒體的氧輸送減少，丙酮酸生成超過線粒體代謝率時，乳酸合成增多。

乳酸作為組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標，在早期預測病死率中有一定的價值。大鼠顱腦損傷模型試驗發現損傷的腦組織使用乳酸作為能量來源，其吸收乳酸的濃度是未受傷組織的2.5倍，因此臨床上有部分學者認為乳酸水平升高是導致病情惡化的主要原因，乳酸的清除速度與病情的嚴重程度有關，監測乳酸水平對評估病情及預后的價值也受到關注[4]。本研究通過動態監測患者血乳酸發現，存活組各個時間點血乳酸水平均低于死亡組（P<0.01，見表2）。提示高乳酸水平反映組織低灌注、缺氧，與繼發腦損害、腦細胞死亡等有關。我們考慮重度腦外傷后患者出現全身炎癥反應綜合征，干預治療后，如果癥狀得到控制，乳酸就會降低，而癥狀無法得到控制，乳酸仍然無法清除，患者病情會進一步惡化從而導致死亡。本研究與GlennTC等人的研究成果相一致。這更加支持早期動態監測動脈血乳酸水平能有效評價患者的病情與預后。

血乳酸濃度變化反應了病情的發展和演變，通過動態監測其變化能為我們提供重要的臨床信息。乳酸是反映細胞有氧代謝等重要指標，且具有簡單、快速、成本低等優點，更具有臨床應用價值，可以作為重型顱腦外傷患者指導治療、判定預后的重要指標。

參考文獻：

茹晃耀，勞志剛，戴良成.早期血乳酸清除率對AECOPD并呼吸衰竭患者預后評估的意義[J].中國醫藥科學，2013，19（9）：70-71.

Levy B，Gibot S，Franek P，et a1. Relation bet'ween muscle Na+K+-ATPase activity and raised lactate concentrations in septic sbock：a prospective study [J]. Lancet. 2005，365；871-875.

黃仁強，戴嵬，史繼新.腦氧代謝指標在顱腦損傷繼發性腦缺血判定中研究進展[J].中國微侵襲神經外科雜志，2009，14（9）：333-336.

Glenn TC，Martin NA，Horning MAL，et al. Actate：Brain fuel in human traumatic brain injury：A comparison with normal healthy control subjects[J]. Neurotrauma，2015，32（11）：820.endprint