如何防治腹膜透析患者營養不良

郭娜

【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09-0-02

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟疾病的一種重要替代治療方法。因PD具有簡單、經濟、對血流動力學影響小、生存率與血液透析相當等優點。既往對PD導致的腹膜纖維化、腹膜炎等并發癥關注較多，近年對PD患者營養不良漸為重視。研究證實蛋白質能量消耗綜合征（protein—energy wasting，PEw）能增加慢性腎臟病患者的住院率和死亡率，早期診斷和防治PD營養不良對提高PD患者生存質量和生存時問具有重要作用。

1 PEw的發生機理

1.1 炎癥終末期腎臟病患者普遍存在炎癥，PD所致容量負荷過重、腹膜炎等可加重PD患者的炎癥狀態。約70%的持續性腹膜透析患者存在炎癥，炎癥標記物高敏C反應蛋白，白細胞介素6與人體測量、血清學標記物如血清白蛋白等呈顯著的負相關。腸道細菌過度增殖綜合征是尿毒癥常見的感染性并發癥之一，腸道細菌感染產生的炎癥因子因殘余腎功能減退在體內蓄積而導致持續炎癥狀態。

1.2 透析過程中營養素丟失 PD過程會丟失蛋白質、氨基酸等物質，當發生PD相關腹膜炎時，蛋白質丟失量將增加。PD患者每天約有5～15g的蛋白質經腹膜透析液丟失，主要為白蛋白、免疫球蛋白、a2球蛋白等，合并腹膜炎時丟失量有所增加。PD患者基礎溶質轉運狀態與PD過程營養素丟失有關，高轉運腹膜特性的PD患者出現PEw發生率高，其死亡率也相應增加。

1.3 透析不充分 因尿毒癥的毒素能抑制食欲造成厭食癥，故充足的營養攝入依賴于充分的透析。通常，相對分子質量為100～1500的毒素會抑制食欲，經透析處方適量調整給予充分透析清除部分毒素后食欲好轉且攝食量增多。

1.4 蛋白質和能量攝入不足 因毒素蓄積、透析引起不適、全身炎癥狀態和酸中毒等原因導致35%～50%終末期腎臟病患者出現厭食癥，從而使得飲食蛋白質和能量攝入不足。同時，腹膜透析液留置導致胃容積減少；腹膜透析液還可刺激中樞神經或外周神經，降低食欲或引起厭食，限制了食物攝入[1]。

1.5 殘余腎功能丟失 在透析過程中，氨基酸代謝異常隨著殘余腎功能喪失異常突出。隨著殘余腎功能下降，腹膜透析患者膳食蛋白質攝入量減少引發或加重營養不良，原因可能與容量負荷有關。考慮到炎癥作為肌肉消耗和厭食的重要的媒介，殘余腎功能丟失通過加重炎癥方式被用于蛋白質能量消耗。

1.6 高分解代謝狀態 PD患者由于炎癥、蛋白質和能量失衡、胰島素抵抗或糖尿病、感染、心血管疾病、酸中毒、生長激素等因素，處于高分解代謝狀態。代謝性酸中毒也與PD營養狀況有關。PD患者高分解代謝狀態，導致胰高血糖素、兒茶酚胺等激素上升，也可影響蛋白質合成代謝。

2 PEW的綜合治療

2.1 加強宣教

2.1.1 醫護人員

隨著醫療技術發展和疾病認識不斷深入，營養治療己成為疾病治療的重要組成部分。但由于醫護人員營養知識掌握程度不同、重視營養程度以及是否及時有效進行干預等因素，導致各地區營養不良發生率高低差異較大。

2.1.2 患者及家屬

腹膜透析是居家透析治療方式，定期了解、指導和培訓患者與家屬，有助于加強患者依從性以提高綜合治療水平和改善營養狀況。營養師開展膳食調查后進行針對性教育如低鹽、低磷飲食、低優質蛋白質等營養科普知識，指導患者及家屬適當調整飲食結構。患有焦慮抑郁等精神類疾病的腹膜透析患者，在宣教時應加強心理輔導治療，家屬的關心與支持尤為重要。

2.2 綜合治療

2.2.1 恰當透析方式和最佳透析劑量。低葡萄糖降解產物及Icodextron等新型腹膜透析液也可較好保護腹膜完整性，改善PD患者的PEw程度[2]。Hassan等觀察透析液葡萄糖負荷指數（peritone—alglucose loading index，PGLI）對糖化血紅蛋白、容量負荷及炎癥指標（hs—CRP、IL一6）的影響，發現PGLI>3g/（kg·d）組炎癥指標均明顯高于PGLI<3g/（kg·d）組[3]。

2.2.2 保護殘余腎功能：積極治療原發病、低蛋白飲食聯合a-酮酸、避免腎毒性藥物、造影及降血脂等。

2.2.3 防治透析并發癥：減少腹膜炎等并發癥有助于改善PEw。

2.2.4 藥物治療：生長激素、胰島素依賴生長因子和雄激素等可促進蛋白合成代謝，減輕PEw。對經口攝食不足或無法維持足夠的營養狀況者，可給予口服營養補充劑；同時，食欲興奮劑使用、口服必需氨基酸、酮酸，或透析液中加入氨基酸等方法也可有效改善PD患者營養狀況，預防PEw發生。

2.3 個體化營養管理方案

美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南（Kidney Disease 0utcomes Quality Initiative，KDOQI）指南建議透析患者蛋白攝入量為1.2～1.3g/（kg·d），但臨床發現大多數患者實際蛋白質攝入量難以達到此標準。PD患者蛋白質攝入量為0.739/（kg·d）～0.94g/（kg·d）時具有良好的營養狀況。Fouque等發現蛋白質攝入量≥1.0g/（kg·d）時可維持氮平衡，而<0.7g/（kg·d）時出現負氮平衡，死亡率增加[4]。磷酸鹽粘合劑尤其是不含鈣的粘合劑能減輕血管鈣化和減緩心血管疾病和死亡的速度。對PD患者應采取個體化管理方案，以適應機體不同營養狀態需求。

參考文獻

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Fouque D，PelletieIS.Guebre—Egziabher F.Have recommended protein

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