全身鋼筋貫通傷救治策略

李鵬宇,桑錫光,張 源,曹廣慶，張 雷，黃珊珊，李文明，陳安威，朱 江

·影像分析·

全身鋼筋貫通傷救治策略

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李鵬宇,桑錫光,張 源,曹廣慶，張 雷，黃珊珊，李文明，陳安威，朱 江

全身鋼筋貫通傷比較少見，但是由于損傷的路徑長，術前對損傷的臟器及其嚴重程度判斷困難，而且多為多臟器損傷，常伴有大出血、嚴重感染和器官功能障礙，這類患者往往治療困難，搶救不及時，預后差，病死率高。本文報告了成功救治的1例患者，并對救治的經驗進行了總結，以期對類似患者的治療提供參考。

創傷； 貫通傷； CT

隨著我國基礎建設的迅猛發展，各種工傷事故的發生率也逐年上升，尤其是建筑工地上的鋼筋貫通傷層出不窮。這種創傷多為多發性損傷，損傷的內臟器官多，損傷嚴重，污染重，如果處理不及時，方法不正確，病死率很高。筆者醫院接診了1例復雜的全身鋼筋貫通傷患者，直徑約1.5cm螺紋鋼自會陰穿入，途經整個軀干，從顱頂穿出，該患者經筆者醫院多科室協同搶救，共同努力，最終康復出院。現將該病例報告如下。

臨床資料

1一般資料患者男性，46歲，因“高處墜落后頭頸胸腹陰囊被鋼筋貫穿并異物存留2h”入院。患者2h前自高處墜落，被螺紋鋼自陰囊經盆腔、腹腔、胸腔、頸部、頭部，從顱頂穿出。傷后意識尚清，鼻腔、口腔流血，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，由120救護車送入筆者醫院。入院查體：體溫37.8℃，脈搏80次/min，呼吸21次/min，血壓155/79mmHg。患者神志尚清，痛苦貌，額頂部見直徑約1.5cm螺紋鋼穿出，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側鼻腔及口腔可見鮮血流出，口腔內可見螺紋鋼通過，頸前側、腹部可于皮下觸及鋼筋，右側陰囊可見螺紋鋼穿出。螺旋CT顯示：腦挫傷、顱骨及顱底骨折、蛛網膜下腔出血、上腭損傷、舌損傷、甲狀腺右葉損傷、胸腔積液、右側氣胸、心臟挫傷、肝左葉損傷、頸部及縱隔氣腫(圖1a～c)。入院診斷：鋼筋貫通傷、重型開放性顱腦損傷、多發腦挫傷、創傷性蛛網膜下腔出血、顱骨骨折、顱底骨折、腦脊液漏、口腔貫穿傷、上腭損傷、舌損傷、甲狀腺右葉損傷、頸部貫穿傷、胸部貫穿傷、右側氣胸、胸腔積液、肺挫傷、心臟挫傷、肝左葉貫穿傷、膈肌貫穿傷、腹腔及腹壁貫穿傷、陰囊貫穿傷、右上肢軟組織挫傷。

2治療方法完善術前準備后，急癥入手術室。首先耳鼻喉科醫生在局麻下行縱行切開第3、4氣管環，置入7號麻醉插管。全身麻醉，患者取仰臥位，神經外科醫生應用過氧化氫、生理鹽水頭部反復沖洗后，常規消毒鋪巾，頭部標記雙額顳頂冠狀切口，于鋼筋穿出處周圍常規開顱，取下骨瓣，仔細止血，清除游離骨折碎片，放射狀剪開硬腦膜，可見部分腦挫傷嚴重(圖1d)。同時胸外科醫生根據傷情，解剖定位后，選擇胸骨正中開胸，鋸開胸骨，于胸骨上窩偏右側，緊貼胸骨可見鋼筋異物，探查心包壁層完整，打開心包，未見血性積液，打開右側胸腔，可見鋼筋走行于心包右緣和右肺葉之間，上肺葉挫傷，未傷及重要血管，鋼筋自膈肌心包角處由腹腔穿入，打開膈肌及其覆膜。普外科醫生自劍突切口向下延長切口至臍上1cm，探查腹腔(圖1e)，無明顯腹水，鋼筋自臍上約5cm處穿透腹膜進入腹腔，自胃前穿透肝左葉及膈肌進入縱隔。各區域保護好鋼筋周圍組織后，將鋼筋自頭側向會陰側緩慢拔出(圖1f)，鋼筋拔出后的腔隙暫時壓迫止血。神經外科醫生繼續探查可見顱底硬膜撕裂嚴重，無法縫合，大量生理鹽水反復沖洗，取帶蒂肌肉筋膜封堵顱底，徹底止血，將單純顱內壓監護探頭置于顱內，嚴密縫合硬膜，硬膜缺損處用顳淺筋膜修補，大量生理鹽水沖洗，硬膜外放置引流管，常規縫合頭皮。胸外科醫生大量生理鹽水反復沖洗胸腔和縱隔，留置右側胸腔引流以及縱隔引流，常規關閉胸腔。普外科醫生繼續探查，胃、橫結腸、小腸均未見破裂損傷，肝左葉可見直徑1.5cm貫穿傷，無明顯活動性出血，大量生理鹽水反復沖洗腹腔后，縫合肝臟破口，臟面予以大網膜填塞，放置腹腔引流。腹部至陰囊處皮下隧道應用大量過氧化氫、生理鹽水反復沖洗，清除陰囊壞死、污染組織，皮下隧道內留置引流管。常規關腹。口腔科醫生清理口腔，將裂傷的舌體縫合，上顎貫穿通道給予清創。耳鼻喉科醫生更換氣管套管。手術順利，術后轉入重癥監護病房。

術后患者給予強力抗感染、營養支持，動態顱內壓監測，胸腔、腹腔壓力引流液監測，相關影像學檢查，各種炎性指標檢測，各種并發癥預防等治療，患者感染逐漸控制，各個器官功能恢復良好。經過2個月的治療，康復出院，基本未留下功能障礙。

圖1 a.CT重建后的鋼筋貫通軀干部分;b.CT重建后的鋼筋貫通頭頸部分;c.CT重建后的貫通鋼筋與患者中心血管的位置關系;d.鋼筋自顱頂穿出，探查顱腦損傷，剪開硬腦膜;e.鋼筋穿透腹腔，術中正在分離網膜，探查腹腔;f.顱腦、胸腔、腹腔探查后，將鋼筋緩慢拔出

討 論

隨著社會科技的發展，創傷的發生率越來越高，在全球范圍內，創傷已經成為青壯年第一位的死亡原因。本病例這種貫穿軀干、頸部和顱腦的貫通傷雖然比較罕見，但是由于損傷的路徑長，術前對損傷的臟器及其嚴重程度判斷困難，而且為多臟器損傷，常伴有大出血、嚴重感染和器官功能障礙，這類患者往往治療困難，搶救不及時，預后差，病死率高。所以本病例的成功救治引起了社會上的廣泛關注。在此治療過程中，筆者有以下體會：

(1)整體治療方案的制定是成功救治的前提。專業化的創傷團隊對嚴重創傷救治的作用在業界已有共識[1-2]。在本病例中，術前各專業組討論后決定分三個手術組，顱腦手術組、心胸手術組和腹部手術組，先由耳鼻喉科醫生氣管切開，然后才能進行麻醉，接著開顱、開胸、開腹，確定無大血管、重要臟器損傷，松解并保護鋼筋周圍組織后，將鋼筋自頭側向會陰側拔出，然后各手術組繼續探查，止血，清創，修復受損組織。整個過程有條不紊。

(2)多學科相互密切協作是保證。本病例為多發損傷，治療過程涉及普外科、神經外科、心臟外科、胸外科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、呼吸科、感染科等科室。在治療過程中，進行了多次全院大會診，各科醫生提出了很多關鍵的治療意見。正是各科室的通力協作，才最終取得了救治的成功。

(3)綜合治療是關鍵。該病例出現了出血、部分器官功能障礙和嚴重的反復感染，除了手術治療外，抗感染治療、營養支持、輔助呼吸、功能鍛煉以及心理康復都是不可或缺的治療措施。

(4)影像學檢查。尤其是CT三維成像在創傷診斷評估中已經廣泛應用[3]，在本病例中良好的影像學資料為治療方案的制定提供了很大的幫助。

[1] Weisaeth I.Preventing after effects of disaster trauma the information and support centre[J].Prehospital Disaster Med，2004,19(1):86- 89.

[2] 程曉斌,趙先柱,張連陽,等.多發傷院內緊急救治規范探討[J].創傷外科雜志，2010,12(1):4-7.

[3] 劉軍,趙建農.多層螺旋CT平掃對急性少見腹部創傷的診斷價值[J].重慶醫科大學學報，2008,33(10):1162-1165.

(本文編輯： 秦 楠)

250012 濟南，山東大學齊魯醫院急診外科(李鵬宇，桑錫光，張源，張雷)，心臟外科(曹廣慶)，麻醉科(黃珊珊)，耳鼻喉科(李文明)，口腔科(陳安威)，普外科(朱江)

桑錫光,E-mail:samsang01@163.com

1009-4237(2017)09-0715-02

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.023

2017-06-19)