護理文件書寫中常見問題原因分析及對策

李彩香林三秀陳海萍李麗珍張珍蓮

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院 福建省龍巖市 364000

護理文件書寫中常見問題原因分析及對策

李彩香1林三秀2陳海萍3李麗珍3張珍蓮3

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院 福建省龍巖市 364000

目的：探討護理文件書寫中常見的問題，分析出現此問題的原因，針對原因提出相應的對策，提高護理文件的書寫質量。方法：隨機選取我院2014年1月至2017年1月的護理病歷300份，按照衛計委頒發的《病歷書寫規范》以及《護理文件書寫規范》，總結300份護理病歷中存在的書寫問題，并且，進行歸納分析。結果：300份護理病歷中存在護理過程記錄不全面，存在錯字、漏字現象，護理文件記錄不夠及時，護理交接時的記錄存在問題等。根據這些問題，我們進行總結分析，出現此問題的主要原因有：醫護人員的專業素養不夠；對護理文件書寫規范不夠了解，沒有意識到護理文件書寫的重要性。結論：針對導致護理文件書寫出現問題的原因，醫院應該加強對醫護人員的管理培訓，增強醫護人員的法律意識，提高醫護人員對護理文件書寫的認識，正視書寫規范的重要性，并且，醫院應該加強對護理文件的管理和檢查力度，提高護理文件書寫質量。

護理文件書寫；常見問題；原因；對策

為了提高護理文件的書寫質量，我們就護理文件書寫中常見的問題及原因進行分析，我們開展了此次研究，具體的研究過程如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2014年1月至2017年1月的護理病歷300份，選取衛計委頒發的《病歷書寫規范》以及《護理文件書寫規范》為標準[1]。所有的病歷，基本無顯著性差異（P＞0.05），可以進行無差別的研究。

1.2 一般方法 以300份護理病歷為研究對象，按照《病歷書寫規范》以及《護理文件書寫規范》的標準，進行分析300例護理病歷書寫中存在的問題，并且針對所有問題進行歸納總結，分析出現這些問題的原因，然后針對出現此問題的原因，提出相應的對策，努力提高護理文件的書寫質量。

1.3 觀察指標 按照標準，找出300份護理病歷中存在的問題，小到書寫的認真程度、錯字等，大到具體的護理過程記錄不清楚或者出現嚴重的護理錯誤等。

1.5 統計學方法 將所獲得的數據歸納處理，錄入數據庫。運用統計學軟件：SPSS16.0，對所獲得的資料進行統計學分析。計量資料用（±s）表示，并用t檢驗；計數資料用X2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

300 份護理病歷中存在護理過程記錄不全面，存在錯字、漏字現象，護理文件記錄不夠及時，護理交接時的記錄存在問題等，具體的問題如下：

（1）患者的體溫單存在嚴重的漏項、缺項現象；（2）病歷中存在為填寫患者的身高、體重，以及患者何時入院、何時出院情況；（3）患者在醫院治療期間，針對患者的外出情況，外出時間、地點、何時回到病房等情況沒有做好詳細記錄；（4）而且針對在醫院就診的患者，外出歸來時沒有記錄患者的體溫情況；（5）護理文件中存在錯別字、漏字、涂改、字跡潦草等現象。

2.1 護理記錄單存在的書寫問題

（1）與醫囑的記錄單相比，護理記錄單無法與其對應。比如說：024527，圍絕經期功血患者需要服用12.5 mg 的米非司酮，每天服用一次，連續服用3個療程，并且記錄患者的出血情況。但是這在護理記錄單上找不到與之對應的護理記錄；

（2）護理記錄單上存在字跡不清楚，難以辨認的情況，這是由于醫護人員在書寫記錄單時，沒有意識到護理記錄單書寫的重要性，書寫迅速導致字跡不清楚；

（3）當醫護人員在書寫記錄單時，會存在錯寫現象，然后運用修正液或者是膠帶將錯寫部分進行處理，經常刮破記錄單，而且當錯寫的項目比較繁多時，醫護人員會將整張記錄單進行重新抄寫，這樣復雜的任務會導致患者的護理記錄單出現漏項現象，也會增大錯寫的幾率；

（4）由于醫護人員的責任心不強，醫護人員會扭曲真實的護理過程，對其刪減，內容大概不足以反應真實的過程。通常都是只寫第一步，而第二步沒有內容，直接省略；

（5）針對患者的記錄沒有連續性，經常出現斷片現象，導致整個護理文件記錄不完整；

（6）對患者的描述不完整，尤其是病情闡述，沒有完整的記錄患者情況，比如比較重要的生命體征，以及其它的信息，像是圍絕經期婦女的出血控制時間、平均止血時間等。

針對上述原因，我們進行了分析和綜合，產生上述問題的原因為：（1）患者的責任意識不強烈，缺乏一定的專業素養；（2）患者人數較多，但是護理人員較少，龐大的工作量導致醫護人員沒有足夠的時間和精力去記錄，導致記錄結果比較簡單，并且有錯誤；（3）醫院的管理層對護理文書的管理控制不嚴格，導致醫護人員對護理文書的書寫工作不重視；（4）醫護人員與患者之間缺乏溝通，沒有做好相關的記錄；（5）醫護人員沒有對護理文書的書寫工作引起重視，法律意識淡薄。

因此，針對護理文書問題的原因，我們采取了相關的措施，旨在提高書寫護理文書的質量，具體的措施如下：

（1）提高了醫護人員對護理文書書寫重要性的認識 加強醫院對護理文書書寫規范的培訓指導，普及一定的法律知識，增強醫護人員的法律意識，然后定期進行考核測評，將醫護人員的書寫情況與個人業績掛鉤，設立一定的獎懲制度，這不僅優化了護理工作，使護理人員行為更符合標準，也提高了醫護人員的工作效率，而且使護理人員強化了法制觀念，提高了護理人員對護理記錄書寫重要性的認識。

（2）優化管理策略 針對護理文書書寫規范，管理層應該加強控制和管理，這對于提高書寫質量具有很重要的意義。

（3）合理配置醫護人員的上班時間，加大對合格的醫護人員的 選拔力度，減輕醫護人員的工作量，提高護理文書書寫質量。

（4）增強醫護人員之間的溝通，盡可能多的了解患者需要以及患者的病情情況，做好相關的記錄。

3.討論

護理文件是準確描述患者病情以及護理人員工作實踐情況的詳細記錄，具有一定的專業性、科學性，是保證醫生正確治療的前提[2]。因此，良好的護理文書書寫有利于醫生下一步的治療，有利于患者的身體健康。衛計委頒發的《病歷書寫規范》以及《護理文件書寫規范》是指導一切護理文書書寫的標準，具有很強的權威性[3]。因此，按照此標準，進行規范護理文書書寫工作，可以提高醫護人員的正確的護理文書書寫意識，提高護理文書書寫質量。

[1]王芳.護理文件書寫中常見問題原因分析與對策[J].醫學信息,2013,(27):313-314.

[2]冉建英.護理文件書寫常見問題及對策[J].醫藥前沿,2015,5(27):389-390.

[3]殷悅美.護理文件書寫中常見問題原因分析及對策[J].中外女性健康研究,2016,(9):134,132.

R473.5

A

1672-5018（2017）05-239-01