品管圈活動在降低ICU導管血行相關性感染率中的應用

胡建麗 賈麗華 金艷艷 何新愛

(溫州醫科大學附屬東陽醫院，浙江 東陽 322100)

品管圈活動在降低ICU導管血行相關性感染率中的應用

胡建麗 賈麗華 金艷艷 何新愛

(溫州醫科大學附屬東陽醫院，浙江 東陽 322100)

目的探討開展品管圈活動在降低重癥監護室(ICU)導管血行相關性感染率中的應用效果。方法成立品管圈活動小組，選定降低ICU導管血行相關性感染率為活動主題，對ICU導管血行相關性感染率現況進行調查，分析感染率高的原因，制定相應的整改措施并組織實施。結果通過品管圈活動，ICU醫護人員對集束化干預策略執行的依從性明顯提高，導管血行相關性感染率由0.741%下降到0.099%,縮短了危重病人的住院日數，進而降低了醫療成本，提高了醫療質量。結論品管圈活動在降低ICU導管血行相關性感染率中的效果明顯，值得推廣。

品管圈； 重癥監護室； 導管血行相關性感染； 護理

Quality control cricle; Intensive care unit; Catheter blood line related infection; Nursing

導管血行相關性感染(CLABSI):指帶有血管內導管或拔除血管內導管48h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(T>38 ℃)、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外無其他明確感染源[1]。CLABSI感染率=( CLABSI感染總人數/血管導管插管總天數)×100%。醫學科學技術的發展使各種血管內導管廣泛應用于臨床，尤其在重癥監護室(ICU)。這些導管在為患者提供治療所需的靜脈通路的同時，隨之產生的并發癥也日益突出，延長了病人的住院時間，增加了病死率，加重了醫療成本。因此，采取有效措施減少導管相關性感染的發生就顯得尤為重要。我院ICU為降低導管血行相關性感染率，于2015年4-11月進行品管圈活動，收到了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2015年1-11月發生導管血行相關性感染病例為研究對象。將其中2015年1-3月發生導管血行相關性感染病例設為活動前組，2015年9-11月發生導管血行相關性感染病例設為活動后組。活動前組ICU導管血行相關性感染率為0.741%,見表1。

表1 活動前組ICU導管血行相關性感染率表

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 我科按照自愿參加的原則，由10名醫護人員組成一個品管圈，選出圈長1名、副圈長2名，均由護理組長擔任。經智力激勵法投票決定了圈名：綠絲帶圈；圈員7名，包括院控員1名，醫生1名，護士5名，所有成員接受了21h以上的QCC相關知識培訓。院感科要求導管血行相關性感染率控制在0.5%以內，而統計發現2014年我科導管血行相關性感染控制多次未達標，需要改善，故將降低ICU導管血行相關性感染率列為本次品管圈改善的主題。根據《美國預防血管導管感染指南(2011)》推薦，集束化干預策略是目前降低導管血行相關性感染的有效方法[2]，我們針對科室集束化干預策略實施情況進行深入探討，并實施品管活動。

1.2.2調查方法 對2015年1-3月發生導管血行相關性感染病例進行分析，其中性別、年齡、病種、細菌分布不可控制，不做進一步分析。因指南推薦集束化干預策略是目前降低導管血行相關性感染的有效方法，而集束化策略包括置管、維護、評估三部分，所以這三部分做為本期活動重點。為了集束化策略便于查檢，我們將具體措施歸類制定查檢表， 收集了從2015年4月22日-5月9日的深靜脈穿刺置管、維護及監測情況，詳見表2～表4。

表2 集束化策略查檢表

表3 集束化干預策略查檢統計表

表4 集束化干預策略缺失率統計表 %

1.2.3分析ICU導管血行相關性感染率高的現況和設立目標 集束化干預策略查檢顯示：置管時無菌屏障最大化、導管日常維護、首選鎖骨下靜脈這三項缺失率占72.8%，是本次活動改善問題點。品管圈成員集思廣益，利用頭腦風暴法對置管時無菌屏障最大化、導管日常維護、首選鎖骨下靜脈等方面缺失率高進行原因分析，發現主要原因為：未穿一次性手術衣，未規范使用大鋪巾，接口消毒少于15s，輸液前稀肝素未沖管，敷料選擇錯誤，未首選鎖骨下靜脈。根據上述原因，又進行因果分析，繪制、整理原因分析關聯圖，找出造成置管時無菌屏障最大化、導管日常維護、首選鎖骨下靜脈缺失率高的末端原因，為指南培訓沒有考核、手術衣沒有固定放置位置、手術衣放置位置不明顯、置管物品放置在不同地方、廠家未準備大鋪巾、鋪巾直接覆蓋病人臉部、看不見血管、置管及導管維護無統一標準、敷料品種單一、沒有懲罰制度、無人監督置管過程。院感科控制導管血行相關感染率(CLABSI)為0.5%，文獻查證CLABSI為0.29%～1.13%，根據現況值、圈能力、改善重點，品管小組討論決定將CLABSI的目標值降至0.29%。

1.2.4對策及實施

1.2.4.1指南培訓并考核 由科內感控護士對全科人員進行《2011年血管內導管相關感染預防指南》的解讀與培訓，后由院感科出題，對全科人員進行院感相關知識考試。實施檢查一：在指南培訓后1周對全科人員進行院感知識考試，結果考核成績平均為87分(70分以上為達標)。

1.2.4.2配備置管專用車，醒目標識，定點放置 品管圈成員頭腦風暴想出參照操作考試使用的治療車，選擇空置的一輛搶救車自行改裝成中心靜脈置管插管車。置管車內放置各類導管、手術衣、口罩、帽子、垃圾袋。貼上醒目標識，放置在負壓病房門口，地面定點標識。每周由辦公班檢查物品數量，并及時補充。實施檢查二：統計2015年8月1-30日置管過程手術衣使用率達100%，達到標準要求。

1.2.4.3制定置管標準并培訓 病人臉部使用支架，B超定位。品管圈成員尋找床邊可供支撐的設備，發現使用呼吸機支架支撐大鋪巾較為妥當，能有效防止因鋪巾直接覆蓋病人臉部，造成病人不適而不能配合維持穿刺體位。如看不見血管則采用B超定位穿刺，提高穿刺成功率；由科主任對全科醫師進行B超血管定位技能和無菌B超探頭袋使用培訓。由治療組長講解、示范穿刺前大鋪巾(根據需求自制)使用規范及注意事項。品管小組根據指南和操作規范制定適合本科室的置管操作流程，對皮膚消毒范圍做了具體標記(如鎖骨下靜脈，以穿刺點為中心直徑為15 cm的圓，上至斜方肌外緣,下至乳頭水平，左右至正中線及腋前線)，并進行培訓。實施檢查三:在完成置管新流程培訓后，小組收集2015年8月1-30日置管情況，其中3例屬鎖骨下靜脈置管禁忌證，故未首選，剔除禁忌證病例，置管操作達標率100%，已達標。

1.2.4.4使用新型敷料，制定導管維護標準并培訓 申請3M公司新型敷料并外派科內資深護士參加靜脈置管護理學習班。制定新型敷料使用規范：置管當天和局部有滲血滲液時置管使用3M傷口敷料，出汗多的患者使用紗布，每天更換；置管第二天、無滲血滲液時使用3M透明敷料或3M固定翼敷料，每周更換，有卷邊及時更換。品管小組根據指南、文獻及操作規范制定導管維護操作標準流程，制作導管維護標準操作視頻并培訓全科護士。實施檢查四：在完成導管維護新流程培訓后，小組收集2015年8月1-30日導管維護情況，查檢24例，達標20例，改善后導管維護操作達標率83.33%，達到目標要求。

1.2.4.5制定獎懲措施 將稀肝素沖管的護理操作由輸液前更改為交接班時實施，白班稀肝素由辦公班提前統一配置，夜班由責任護士各自配置。科會規定交接班時發現堵管，責任在交班者；交班后發現堵管，責任在接班者，發現1例堵管扣質量效益25元，并列入年終考核。實施檢查五：小組從2015年8月1-30日導管維護情況統計資料中，管道通暢100%，未發現1例堵管，達到目標。

1.2.4.6院感科人員檢查，明確職責 品管小組與院感科討論決定：院感科感控人員每周三參加科室晨會；每周一次檢查醫護人員洗手依從性、院感措施實施情況及ICU目標性監測表記錄完整性和真實性；責任護士負責監督和記錄置管過程。實施檢查六：小組回顧查閱2015年8月1-30日置管病例與對應ICU感染目標性監測記錄單，完整率100%，達到目標。

1.3觀察指標 對兩組病例ICU導管血行相關性感染率進行比較分析。

2 結果

2.1開展品管圈活動的有形成果 通過綠絲帶圈的管理，我科在2015年9-11月導管血行相關性感染率平均值為0.099%，導管血行相關性感染率由改善前0.741%下降到改善后的0.099%，達到活動目標。降低導管血行相關性感染率目標達標率=(改善前-改善后)/(改善前-目標值)×100%=(0.741%-0.099%)/(0.741%-0.29%)×100%=142.35%?；顒雍蠼M導管相關感染率情況，見表5。

表5 活動后組ICU導管血行相關性感染率統計表

鞏固期檢查2015年12月-2016年2月導管血行相關感染率，在檢查期間我科導管血行相關性感染率為0.064%，說明QCC小組的措施長期有效，有望實現國際標準零感染目標。

2.2開展品管圈活動的無形成果 通過品管圈活動，小組成員在品管手法掌握程度、溝通能力、管理能力、知識面、榮譽感等方面有不同程度的提高，并繪制雷達圖，見圖1。

圖1 無形成果雷達圖

3 體會

3.1降低ICU導管血行相關性感染率的重要性 中心靜脈導管相關血流感染(CRBSI)是一類嚴重的醫院感染,一旦發生，危及患者生命[3]。ICU收住的患者通常經歷了重大手術或病情危重、抵抗力差、伴有嚴重基礎疾病，其院內感染的發生率是普通病房的3～5倍，而血管置管作為患者輸液、輸血及營養支持和血流動力監測通道的同時，也使患者處于CRBSI高風險之中[4]。ICU患者一旦發生CRBSI,可顯著提高患者的病死率和醫療負擔,并占用大量醫療資源[5]，所以嚴格執行CLABSI 預防與控制措施尤為重要。

3.2品管圈活動對降低ICU導管血行相關性感染率的有效性 品管圈增強了醫護人員自發解決問題的意識和能力，實現從“要我做”到“我要做”觀念的轉變。

通過活動前導管相關感染率數據收集、呈現，與國際、國內比較，用事實說話，讓科內人員清楚看到自身的不足，進而提高了認識；在集束化干預策略執行過程中，圈員、圈友們紛紛集思廣益、獻計獻策，對照指南、查找相關文獻，結合科室實際，制定出適合本科室，利于執行、推廣的集束化干預對策；對照指南和操作規范制定適合本科室的置管操作流程和導管維護操作標準流程，并在實際工作中一一加以落實。院感科感控員督促將各項集束化干預對策執行到位，并參與檢查醫護人員洗手依從性、院感措施實施情況及ICU目標性監測表記錄完整性和真實性。一系列對策實施后，ICU導管血行相關性感染率明顯降低，并持續維持在目標值以下。

[1] 徐方林，鄒颋，李峰，等.重癥監護病房中心靜脈導管相關性感染集束化預防措施的臨床意義[J].中國危重病急救醫學，2010,22(9):559-560.

[2] 閆虹，劉艷.預防CCU內導管相關血流感染集束化管理的應用研究 [J].中國社區醫師，2016,32(15):196-197.

[3] 宋曉薇.預防CCU內導管相關血流感染集束化管理的應用研究 [J].航空航天醫學雜志，2016,27(5):660-661.

[4] 陳玉平，羅桂芝，高麗娟，等.感染控制?？谱o士在預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染中的作用 [J].中華護理雜志，2009，44(10)：895-897.

[5] Benedetta A.Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide[EB/OL].[2013-12-15].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/978924150 1507_eng.pdf.

胡建麗(1971-),女，浙江東陽，大專，主管護師，護士長,從事臨床護理及管理工作

R472,R473

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.012

2017-03-06)