高血壓護理質量評價指標體系的構建

于紅靜 劉雪梅 黃國瑩 曹小翠

(廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 510260)

高血壓護理質量評價指標體系的構建

于紅靜 劉雪梅 黃國瑩 曹小翠

(廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 510260)

目的初步建立一套較為科學、客觀、全面的住院高血壓病患者護理質量評價指標體系。方法在三維質量結構理論的基礎上，采用文獻檢索、專家討論和Delphi專家函詢法，篩選指標并確定指標權重，建立高血壓護理質量評價指標體系。結果兩輪函詢中，問卷回收率分別為95.65%和100%，權威系數分別為0.856和0.870，協調系數分別為0.42和0.35，經卡方檢驗，P<0.01，具有統計學意義。構建了一套包括一級指標3項(結構質量指標、過程質量指標、結果質量指標)、二級指標22項和三級指標77項的高血壓護理質量評價指標體系。結論該高血壓護理質量評價指標體系具有較高的科學性和可靠性，為高血壓護理質量評價提供了依據。

高血壓?。?護理質量； 質量指標; Delphi專家函詢法

高血壓是目前常見的慢性病之一,也是心腦血管病最主要的危險因素,可導致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發癥[1]。護理干預對高血壓病有著積極重要的作用，而目前尚未有一套完整的、能夠客觀反映高血壓護理質量的評價指標。本研究在“結構質量-過程質量-結果質量”三維質量結構理論基礎上[2]，采用文獻檢索法、Delphi專家函詢法，進行高血壓病患者護理質量指標體系的初步構建，旨在為客觀評價高血壓護理質量提供依據。現報告如下。

1 研究方法

1.1指標的初步擬定 在查閱國內外高血壓護理質量評價相關文獻資料、廣東省醫院臨床護理服務評價指南[粵衛辦(2014)5號]和廣東省醫院急診護理等19個?？祁I域的患者安全質量目標等文件基礎上，針對高血壓病的專科特性，由4名專家根據指標制定的原則，對指標的命名、分類等進行討論分析，初步擬定高血壓病患者護理質量指標。包括一級指標3項(結構質量指標、過程質量指標、結果質量指標)、二級指標19項和三級指標74項。

1.2指標的進一步篩選 采用Delphi專家函詢法，對初步擬定的指標項是否能真正反映高血壓病患者的護理質量，條目設置是否合理，表達是否清楚，各項指標的重要性等征集專家意見，分析函詢結果，進一步篩選高血壓病患者護理質量指標。

1.2.1專家的選擇 本研究選取來自內科臨床護理和護理管理領域的專家作為函詢對象。納入標準：(1)具有本科及以上學歷或中級及以上職稱。(2)在三級醫院從事內科臨床護理或護理管理工作5年及以上。(3)對本研究有一定積極性，能夠保證持續參加本研究的兩輪函詢。

最終有22名專家完成兩輪函詢：(1)專業領域：護理管理6人，臨床護理16人。(2)從事內科護理工作年限：5～10年6人，11～20年8人，21～30年5人，>30年3人。(3)學歷：本科19人，碩士研究生3人。(4)職稱：中級10人，副高7人，正高5人。

1.2.2問卷的發放與回收 為保證函詢問卷的質量，選取4名專家進行預調查，計算函詢問卷的內容效度指數為0.965，并根據專家意見對問卷進一步修改，形成第1輪專家函詢問卷。包含前言、高血壓病患者護理質量指標咨詢表和專家基本情況調查表三部分。

本研究采用現場發放、回收的形式函詢，在兩輪函詢后，專家意見出現較好的集中趨勢則停止函詢。第1輪函詢結束后,通過對函詢結果、專家意見的整理與分析，對部分指標進行了修改。第2輪函詢對上輪結果進行反饋，進一步咨詢專家對指標的意見。

1.2.3指標篩選標準 本研究參考相關文獻[3]，采用重要性賦值均數>3.5、滿分>20%且變異系數>20%為篩選標準，結合專家意見和統計結果篩選條目。

1.3統計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行數據的錄入和分析。

2 結果

2.1專家的積極性及權威程度 本研究選取的函詢專家從事內科臨床護理和護理管理領域工作，專業與本研究有較好的相關性。考慮到研究的可行性，選擇了23名符合納入標準的專家，22名專家完成了兩輪函詢，保證了函詢的質量。兩輪函詢問卷回收率分別為95.65%和100%，有效率均為100%。第1輪函詢中提出意見的專家有4人，占18.2%；第2輪有2人，占9.1%。

專家的權威程度用權威系數Cr表示，是專家熟悉系數和判斷系數的算術平均值。兩輪函詢中專家的權威系數分別是0.856和0.870。見表1。

表1 專家權威系數表

2.2專家意見的集中程度 用指標條目重要性評分的算術均數、滿分比、標準差描述。第1輪函詢結果顯示：全部指標重要性評分均數為3.7～5.0，第2輪函詢評分均數為4.1～5.0；兩輪函詢滿分比分別為54%～100%和45%～100%，標準差分別為0～2.145和0～0.987。

2.3專家意見協調程度 第二輪專家函詢后，計算專家意見的Kendall協調系數并對其顯著性進行檢驗。見表2。

表2 專家意見協調系數及顯著性檢驗

2.4指標體系及其權重的確定 經過兩輪專家函詢，確定了高血壓病患者護理質量指標體系。包括一級指標3項(結構質量指標、過程質量指標、結果質量指標)、二級指標22項和三級指標77項。在初步擬定的19項二級指標基礎上，增加了結構指標中的二級指標2項(患者陪護人員的教育和患者接受教育能力)和過程指標中的二級指標2項(確保藥物使用安全和預防體位性低血壓)，減少了過程指標中的二級指標1項“出院隨訪”。在初步擬定的三級指標74項基礎上，增加了二級指標“患者陪護人員的教育”對應的三級指標3項，“患者接受教育能力”對應的三級指標5項，“確保藥物使用安全”對應的三級指標2項和“預防體位性低血壓”對應的三級指標2項，減少了二級指標“出院隨訪”對應的三級指標9項。見表3。

表3 高血壓病患者護理質量指標及權重(一、二級指標)

續表3 高血壓病患者護理質量指標及權重(一、二級指標)

3 討論

3.1函詢結果的可靠性 為保證函詢問卷的質量，本研究選取4名專家進行預調查，兩輪函詢問卷回收率分別為95.65%和100%，有效率均為100%，說明專家對問卷的認可度和積極性都很高。兩輪函詢專家的權威程度用權威系數Cr表示均大于0.70，即認為咨詢結果可靠。且專家來源分布于全國各地市，是內科護理領域的專業人士，學歷較高且資歷深厚，具有良好的代表性和可靠性。

3.2指標權重確定的科學性 確定指標權重的方法是Delphi專家函詢法和AHP法，是基于專家群體的知識和經驗確定的指標，且在主觀判斷的基礎上增加了AHP法的客觀判斷。指標的內容全部基于臨床護理實踐，在查閱科學文獻的基礎上制定的，是科學、有效且可靠的。

3.3指標體系的內容及權重分析

3.3.1結構質量指標 結構，即護理環境屬性，包括護理服務項目組成所需的組織架構、物力和人力資源配備等[4]。本研究最終確定的結構質量指標包括護士人力配備、護士工作量、護士自身教育、患者家庭社會支持、患者陪護人員教育、宣教資料配置、患者接受健康教育能力、住院高血壓病患者人數等8個二級指標；其中權重最高的是患者陪護人員教育和患者接受教育能力，權重均為0.135。患者陪護人員教育其三級指標組合權重最高的是陪護人員是否固定(0.034)；護士在高血壓病管理中積極重要的作用已經有較多的研究和報道[5-6]。另有研究[7]表明，高血壓病患者家屬參加健康教育對高血壓的管理有積極的作用，對患者和家屬一起進行干預的效果較僅針對患者進行干預的效果好[8]；而對患者固定陪護人員進行教育，達到的效果最為理想[9]。患者接受教育能力其三級指標組合權重最高的是患者的年齡(0.029)。年齡本身就是高血壓的危險因素之一，不同年齡段的高血壓病患者對于健康教育內容需求不同，健康教育方式也要隨之改變；老年患者因其生理特點需要對宣教時機、方式和頻率有更高的要求[10]。護士自身教育占的權重也較高(0.131)。患者的家庭社會支持也很重要，研究[11]表明：家庭社會支持對于服藥依從性有積極的影響，而服藥依從性是重要的過程指標。綜上，住院高血壓病患者的護理質量指標中，患者陪護人員、患者自身和護理人員都是較重要的影響因素。

3.3.2過程質量指標 過程描述的是如何將結構屬性運用到實踐中，即患者接收的直接或間接的醫療護理及其他補充性活動[4]。本研究最終確定的過程質量指標包括合理膳食和戒煙限酒等10項二級指標,其中權重最高的是控制BMI和服藥依從性，權重均為0.103，其對應的組合權重最高的三級指標分別為BMI值和遵醫囑服藥[12]。合理膳食和適當運動權重也較高，均為0.102,其對應的組合權重最高三級指標分別為限制鈉鹽攝入和運動量合理，與國內外研究[13-14]一致。堅持健康的生活方式和服用降壓藥是治療高血壓的主要方法；健康生活方式是基礎，合理用藥是關鍵。還有研究[15]顯示:廣州地區35歲以上人群尤其是女性，腰圍(WC)是反映其肥胖對高血壓影響的較好的測量指標，而BMI和腰臀比(WHR)可以作為有效補充；針對WC進行控制可能是減少高血壓發病的有效手段，并可在社區進行大規模推廣。

3.3.3結果質量指標 結果質量是護理過程的效果反映，故通過對護理結果的評價反饋，可促進護理過程的完善[2]。本研究最終確定的結果質量指標包括住院高血壓病患者對高血壓知識的知曉率，住院高血壓病患者血壓控制率，住院高血壓病患者血壓治療率和住院高血壓病患者建立健康生活方式的合格率。其中住院高血壓病患者建立健康生活方式的合格率權重最高，為0.256，其對應的組合權重最高三級指標為合理膳食(0.031)。不良生活方式是原發性高血壓主要的危險因素之一,建立健康生活模式有利于提高高血壓病的治療效果。通過對高血壓病患者的行為和生活方式進行干預，可以提高血壓的控制率，減少并發癥的發生，提高生活質量[16-17]。高血壓病的知曉率、控制率和治療率是高血壓病管理的重要評價指標[18]。隨著人民生活水平的提高，生活方式也發生了根本變化。2002年全國營養調查數據[19]顯示，高血壓患者的知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%；雖然相對1991年全國高血壓抽樣調查結果有所提升，但是與發達國家相比，仍處于較低的水平。因此，全面控制危險因素，提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率，是防治高血壓病的重要措施。

綜上所述，本研究采用Delphi法，初步構建了以結構質量、過程質量和結果質量為框架的高血壓護理質量體系，并確定了各指標的權重系數。指標的擬定不僅有大量文獻參考，且來源于臨床客觀資料，符合臨床護理實際，為高血壓病的臨床護理質量評價提供了參考。

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Constructionofevaluationindexsystemofhypertensionnursingquality

Yu Hongjing, Liu Xuemei, Huang Guoying, Cao xiaocui

(TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity.GuangzhouGuangdong510260 )

ObjectiveTo establish a set of more scientific, objective and comprehensive nursing quality evaluation index system of hypertension preliminarily.MethodsThe indexes were selected and index weight was determined, and the evaluation index system was established using the literature retrieval, expert discussion, AHP method and Delphi expert correspondence method on the basis of the theory of 3d mass structure.ResultsTwo rounds of enquiry, questionnaire recovery rate were 95.65% and 100% respectively, authoritative coefficients are 0.856 and 0.870 respectively, coordination coefficient of 0.42 and 0.35 respectively by chi-square test,P<0.01, with statistical significance. The index 3 items including primary (structure quality index, process quality index, the quality index), 22 secondary indexes, and 77 measures of three-level nursing quality evaluation index system of high blood pressure.ConclusionsHypertension nursing quality evaluation index system was scientific and reliable highly，which provides a basis for the evaluate the quality of care for hypertension.

Hypertension; Nursing quality; Quality indicators; Delphi expert inquiry method

廣東省省級科技計劃項目(編號：2014A020212605)

于紅靜(1975-)，女，江蘇，本科，副教授，護理部副主任，研究方向：護理管理，急危重癥護理，心血管疾病護理

R473.54，R471

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.004

2017-03-09)