社區(qū)醫(yī)院視覺訓(xùn)練對老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能的影響

，

·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

社區(qū)醫(yī)院視覺訓(xùn)練對老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能的影響

朱瑞英1，袁俊亮2

目的探討社區(qū)醫(yī)院視覺訓(xùn)練對老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能的影響。方法選擇2014年8月—2016年2月在北京市朝陽區(qū)左家莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療的老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人144例，采用區(qū)組隨機(jī)化方法將研究對象分為觀察組與對照組，各72例，對照組給于常規(guī)康復(fù)干預(yù)，觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予視覺訓(xùn)練，訓(xùn)練4周。結(jié)果觀察組與對照組干預(yù)后的NIHSS評分分別為(2.94±1.43)分和(4.20±1.98)分，明顯低于干預(yù)前的(6.02±1.45)分和(6.02±1.97)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且觀察組干預(yù)后NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組具有98.6%的訓(xùn)練依從性，對照組具有88.9%的訓(xùn)練依從性，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。干預(yù)后觀察組與對照組的認(rèn)知功能評分分別為(29.34±3.14)分和(24.44±4.10)分，明顯高于干預(yù)前的(19.45±3.78)分和(19.33±4.09)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后認(rèn)知功能評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論社區(qū)醫(yī)院視覺訓(xùn)練在老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人中的應(yīng)用能提高訓(xùn)練依從性，改善病人認(rèn)知功能，從而有利于降低神經(jīng)功能缺損。

腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙；社區(qū)醫(yī)院；視覺訓(xùn)練；老年人；認(rèn)知功能

腦卒中后認(rèn)知功能障礙(post stroke cognitive impairment，PSCI)是指腦卒中導(dǎo)致的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，多發(fā)病于老年人[1-2]。其中腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙泛指有不同程度但不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種認(rèn)知損害，其認(rèn)知功能下降的進(jìn)程是可被延緩或逆轉(zhuǎn)的疾病類型[3-4]。為此對腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙開展積極有效的干預(yù)措施，對于防止其發(fā)展為癡呆認(rèn)知障礙有重要的意義。認(rèn)知訓(xùn)練是近年來研究較多的一種非藥物且安全的認(rèn)知干預(yù)方式，傳統(tǒng)方法主要為肢體訓(xùn)練、認(rèn)知刺激與認(rèn)知康復(fù)等，有助于延緩老年人的認(rèn)知功能下降，但是也存在訓(xùn)練方式單一、持續(xù)效果不好等問題[5-6]。視覺注意模型理論認(rèn)為視覺注意眼動目標(biāo)的改變是眼動準(zhǔn)備的前提，其中視覺訓(xùn)練可通過平衡大腦半球的激活水平，提高對側(cè)大腦的激活水平，促進(jìn)大腦兩半球間的交互作用，增強(qiáng)視覺加工能力，但是對于認(rèn)知功能的影響還無相關(guān)報道[7]。本研究探討社區(qū)醫(yī)院視覺訓(xùn)練對老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8月—2016年2月在北京市朝陽區(qū)左家莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療的老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人144例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲～85歲；符合腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；受教育年限≥6年；裸眼或矯視力正常，聽力正常；記憶力減退病程>3個月；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷史、抑郁癥、特殊藥物服用史和嚴(yán)重內(nèi)科疾病病人。采用區(qū)組隨機(jī)化方法將研究對象分為觀察組與對照組各72例，兩組病人性別、年齡、病程、接受教育程度、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、體重指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組：給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、作業(yè)療法、物理療法等。 觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予視覺訓(xùn)練，①“三思而行”：主要針對注意力的訓(xùn)練，將注意力集中在屏幕中央的公車，用余光搜索屏幕邊緣的公路標(biāo)志，要求記住公車形狀和公路標(biāo)志出現(xiàn)的位置。隨后公車和公路標(biāo)志被自動覆蓋，在屏幕中央出現(xiàn)兩輛不同的公車，選擇剛才的汽車與公路標(biāo)志。②眼球靈活度訓(xùn)練：病人臉部對準(zhǔn)視功能圖像的中心，要求病人的視線從第一個黑點(diǎn)依次跳向下一個點(diǎn)，保持視野面對中心能看到所有的點(diǎn)，至最后一個點(diǎn)，然后進(jìn)行逆向訓(xùn)練，如此循環(huán)，在規(guī)定時間循環(huán)的時間越快越好。③視協(xié)調(diào)追蹤訓(xùn)練：干預(yù)人員用小木棍吊著一只乒乓球讓其作鐘擺運(yùn)動，要求病人的眼睛追蹤運(yùn)動著的乒乓球中心的紅色標(biāo)記；也可安排在屏幕上出現(xiàn)一群呈圓形排列的鳥，其中有一只鳥的顏色比較特殊(深色)，需要快速記住這只鳥的位置，當(dāng)鳥消失后進(jìn)行回憶。④視覺聯(lián)想與分辨訓(xùn)練：采用實(shí)物聯(lián)想、文字聯(lián)想、圖形聯(lián)想等培養(yǎng)病人的聯(lián)想功能；采用實(shí)體辨認(rèn)訓(xùn)練、顏色匹配訓(xùn)練、物體形狀匹配、漢字追蹤、英語字母追蹤物品分類訓(xùn)練等訓(xùn)練分辨能力。在上述訓(xùn)練干預(yù)中，每周選擇一種方式進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時間安排為每次30 min，每周5次，共4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評分 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]在干預(yù)前后評價，該表易于掌握，可操作性強(qiáng)，NIHSS的得分范圍為0分～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.2 依從性調(diào)查 所有病人在干預(yù)后進(jìn)行訓(xùn)練依從性的四個問題：①您是否有忘記訓(xùn)練的經(jīng)歷?②您是否有時不注意訓(xùn)練?③當(dāng)您自覺癥狀改善時，是否曾停止訓(xùn)練?3個問題的回答均為“否”，即依從性佳。

1.3.3 認(rèn)知功能測評 選擇可重復(fù)的成套神經(jīng)心理狀態(tài)測量(RBANS)[9]進(jìn)行認(rèn)知功能評定，能反映空間結(jié)構(gòu)、言語功能、記憶力、注意力等認(rèn)知領(lǐng)域水平，總分越高，認(rèn)知功能越好。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評分變化比較 兩組干預(yù)后NIHSS評分明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組干預(yù)后NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 訓(xùn)練依從性比較 經(jīng)過調(diào)查，觀察組具有98.6%的訓(xùn)練依從性，對照組具有88.9%的訓(xùn)練依從性，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組訓(xùn)練依從性對比

2.3 認(rèn)知功能評分變化 干預(yù)后兩組認(rèn)知功能評分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后認(rèn)知功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

3 討 論

老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙在臨床上比較常見，可嚴(yán)重影響病人日常生活。不過非癡呆認(rèn)知障礙經(jīng)過干預(yù)后，其認(rèn)知功能下降的速度也是能被減緩的，甚至可以有不同程度的逆轉(zhuǎn)。

NIHSS評分代表病人軀體功能受損程度，它和卒中后認(rèn)知功能評分呈負(fù)相關(guān)，在腦卒中病人出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、失語都會增加非癡呆認(rèn)知障礙的發(fā)生率；并且神經(jīng)功能缺損常造成多種功能障礙，給個人、家庭及社會保障體系造成巨大負(fù)擔(dān)[10]。視覺訓(xùn)練有利于建立起新的信息處理、加工、分析的神經(jīng)環(huán)路，而使個體在視覺環(huán)境的刺激中和諧有效地運(yùn)作，使非損傷區(qū)發(fā)生功能重組和損傷區(qū)功能環(huán)路重建，達(dá)到提高個體應(yīng)對復(fù)雜環(huán)境的能力目的[11-12]。本研究顯示：兩組干預(yù)后NIHSS評分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，并且觀察組干預(yù)后NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)，表明視覺訓(xùn)練能指導(dǎo)能改善病人神經(jīng)功能。

依從性反映了醫(yī)患之間的依從關(guān)系，在社區(qū)醫(yī)院的視覺訓(xùn)練干預(yù)中需要病人有良好的依從性，而持續(xù)的依從性有賴于必要的措施[13-14]。研究顯示應(yīng)用視、聽、運(yùn)動等訓(xùn)練方式使感受器接受更多的傳入性神經(jīng)沖動，激活腦細(xì)胞，促進(jìn)大腦功能可塑性的發(fā)展，對老年認(rèn)知減退等有康復(fù)作用[15-16]。本研究顯示，觀察組具有98.6%的訓(xùn)練依從性，對照組具有88.9%的訓(xùn)練依從性，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，也表明視覺訓(xùn)練能提高病人的訓(xùn)練依從性。

當(dāng)前老年腦卒中所致的認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)各有不同，主要表現(xiàn)為延遲記憶功能受損、抽象思維和計(jì)算力下降[17]。在傳統(tǒng)的訓(xùn)練干預(yù)方法中，其訓(xùn)練方法比較單一，以致后期產(chǎn)生了疲憊的心理，積極性有所下降，導(dǎo)致對于認(rèn)知功能的改善效果不好。視覺訓(xùn)練可通過屏幕顯示的游戲模式進(jìn)行訓(xùn)練，使病人的情緒狀態(tài)、精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，也可保證病人安全，增強(qiáng)病人大腦的思維能力和知覺等各方面的功能[18-20]。本研究顯示：干預(yù)后兩組認(rèn)知功能評分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后的認(rèn)知功能評分高于對照組(P<0.05)，表明視覺訓(xùn)練能有效改善病人的認(rèn)知功能狀況。同時在康復(fù)訓(xùn)練中，臨床還應(yīng)該積極調(diào)動病人的積極性，要對病人的注意、記憶等進(jìn)行全面的認(rèn)知功能鍛煉，從而達(dá)到最佳康復(fù)效果。 總之，社區(qū)醫(yī)院視覺訓(xùn)練在老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人中的應(yīng)用，能提高訓(xùn)練依從性，改善病人的認(rèn)知功能，從而有利于降低神經(jīng)功能缺損。

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(本文編輯郭懷印)

Effects of Visual Training on the Cognitive Function of Elderly Patients with Non Dementia after Stroke in Community Hospital

Zhu Ruiying，Yuan Junliang

Chaoyang District Zuojiazhuang Community Health Service Center，Beijing 100026，China

ObjectiveTo explore the effects of visual training on the cognitive function of elderly patients with non dementia after stroke in community hospital.MethodsOne forty-four elderly patients with non dementia after stroke in Zuojiazhuang community health service center from August 2014 to February 2016 were selected and randomly divided into two groups：control group (n=72) treated with conventional rehabilitation intervention，and observation group (n=72) treated with conventional rehabilitation intervention and visual training for 4 weeks.National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores，training compliance，cognitive function scores were observed.ResultsThe NIHSS scores after intervention were 2.94±1.43 points in observation group and 4.20±1.98 points in control group，which was significantly lower than that before intervention of 6.02±1.45 points and 6.02±1.97 points (P<0.05).The NIHSS scores in observation group after intervention were significantly lower than that in control group (P<0.05).The training compliance was 98.6% in observation group，88.9% in control group，which was significantly higher in observation group than that in control group (P<0.05).The cognitive function scores after intervention were 29.34±3.14 points in observation group and 24.44±4.10 points in control group，which was significantly lower than that before intervention of 19.45±3.78 points and 19.33±4.09 points (P<0.05).The cognitive function scores were significantly lower in observation group after intervention than that in control group (P<0.05).ConclusionThe application of visual training in community hospital can improve the compliance of training and improve the cognitive function in patients with non dementia after stroke.

non dementia cognitive impairment after stroke；community hospital；visual training；elderly patients；cognitive function

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81301016)

1.北京市朝陽區(qū)左家莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(北京 100026)，E-mail：734609880@qq.com；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

信息：朱瑞英，袁俊亮.社區(qū)醫(yī)院視覺訓(xùn)練對老年腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2042-2044.

R743 R255.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.029

：1672-1349(2017)16-2042-03

2016-10-19)