不同治療方案對急性ST抬高型心肌梗死PCI術后病人心功能及心肌微循環的影響

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不同治療方案對急性ST抬高型心肌梗死PCI術后病人心功能及心肌微循環的影響

陳默，吳先軍，楊小莉，何麗麗，何妮，魯繁，黃子峰

目的探討不同治療方案對急性ST抬高型心肌梗死經皮冠狀動脈介入術(PCI)術后病人心功能及心肌微循環的影響。方法選取2013年1月—2015年12月我院收治的急性ST抬高型心肌梗死病人91例，隨機單盲取法分為A組、B組、C組。A組給予常規+替羅非班治療方案；B組在A組基礎上，術后給予尼可地爾治療；C組在B組基礎上，術前及術后給予曲美他嗪治療。觀察3組治療前及治療7 d心功能及心肌微循環指標變化，同時觀察3組術后3個月心血管不良事件及出血并發癥情況。結果C組治療后左心室射血分數(LVEF)高于治療前及A組、B組(P<0.05)，左心室收縮末期內徑(LVDs)、左心室舒張末期內徑(LVDd)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、造影劑開始灌注時間(AT)、灌注達峰時間(APT)、灌注的峰值強度(PI)、振幅(A)、曲線上升斜率(β)低于治療前及A組、B組(P<0.05)，B組治療后LVEF高于治療前及A組(P<0.05)，LVDs、LVDd、LVESV、LVEDV、AT、APT、PI、A、β低于治療前及A組(P<0.05)。B組、C組心血管不良事件發生率低于A組(P<0.05)，3組不同出血并發癥程度及出血并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪聯合應用于急性ST抬高型心肌梗死PCI術，可有效改善病人心功能和心肌微循環。

急性ST抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入術；心功能；心肌微循環；丹參多酚酸鹽

經皮冠狀動脈介入術(PCI)已成為急性ST段抬高型心肌梗死最有效治療方法，可迅速恢復血運，改善病人預后[1]。然而PCI術后易發生微循環灌注不良、心肌再灌注損傷等，對心功能損傷嚴重，同時也影響了PCI臨床應用效果[2]。為降低對心功能損傷，ACC/AHA指南中提倡給予替羅非班，然而僅能達到抗血小板、抗血栓作用，對心肌再灌注損傷無明顯作用。臨床多給予鉀通道開放劑、心肌能量代謝藥物及中藥提取物等應對，但何種方案可降低心功能損害，相關研究較少。本研究觀察不同用藥方案對急性ST抬高型心肌梗死PCI術后病人心功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月—2015年12月我院收治的急性ST抬高型心肌梗死病人91例，所有病人均經臨床檢查確診，符合相關診斷標準，且發病在12 h內，為首次發生心肌梗死病人，擬行PCI術治療。排除入院時已發生心源性休克、伴有嚴重肝腎功能不全、合并慢性肺疾病、既往有心功能不全病人。所有病人或家屬同意參加本次研究，并簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會審核通過。隨機單盲取法將其分為A組、B組、C組，3組病人年齡、性別、紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級、合并癥等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病人均于PCI術前常規給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，術中持續靜脈輸注肝素鈉100 IU/kg。所有病人均由同組醫師按標準方法行PCI術。A組于術前給予替羅非班10 μg/kg推注，繼以0.15 μg/(kg·min)持續靜脈輸注24 h，術后常規長期口服阿司匹林及氯吡格雷。B組在A組基礎上于PCI術中給予尼可地爾(商品名：瑞科喜；批準文號：國藥準字H20120069；廠家：北京四環科寶制藥有限公司)0.06 mg/kg靜脈輸注，術后以2 mg/h靜脈連續輸注，持續48 h。C組在B組基礎上給予曲美他嗪靜脈輸注，每次20 mg，2次/日，連續應用7 d。

1.2.2 檢測方法 所有病人均于術前及術后7 d行超聲心動圖檢查，觀察3組病人治療前后心功能指標：左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVDs)、左心室舒張末期內徑(LVDd)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)變化。并行心肌聲學造影檢查，觀察3組病人心肌微循環情況，包括：造影劑開始灌注時間(AT)、灌注達峰時間(APT)、灌注的峰值強度(PI)、振幅(A)、曲線上升斜率(β)，以了解心肌微循環情況。同時詳細記錄3組病人術后3個月心血管不良事件及出血并發癥情況。

2 結 果

2.1 3組治療前后心功能指標比較 3組治療前心功能各項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，3組治療后心功能各項指標與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，B組、C組治療后心功能各項指標與A組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，B組與C組治療后心功能各項指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別時間nLVEF(%)LVDs(mm)LVDd(mm)LVESV(mL)LVEDV(mL)A組術前3043.24±5.1444.36±6.1057.53±7.2649.85±6.24101.54±11.26術后3050.13±7.2539.51±4.6251.35±5.7742.31±4.7395.41±7.64t值-4.2463.4723.6505.2742.467P0.0000.0000.0010.0000.008B組術前3242.51±4.9843.72±5.8658.18±6.7950.16±5.72102.42±11.29術后3254.37±6.781)32.46±3.571)46.69±5.181)36.58±4.161)90.57±9.351)t值-7.9759.2837.61110.8614.573P0.0000.0000.0000.0000.000C組術前2942.34±4.8643.51±5.5458.64±6.5750.25±5.58103.24±11.30術后29 57.86±6.381)2) 30.36±3.451)2) 43.52±5.041)2) 33.62±3.981)2) 85.26±9.431)2)t值-10.42110.8519.83313.0666.579P 0.0000.0000.0000.0000.000 與A組治療后比較,1)P<0.05;與B組治療后比較,2)P<0.05。

2.2 3組心肌微循環指標比較 3組治療前心肌微循環各項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后各項心肌微循環指標與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，B組、C組治療后各項心肌微循環指標與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，B組與C組治療后心肌微循環指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別時間nAT(s)APT(s)PI(dB)A(dB)βA組術前302.71±0.303.50±0.206.72±0.4618.15±0.740.55±0.14術后302.58±0.243.39±0.206.21±0.3917.02±0.680.46±0.12t值1.85311.1874.6326.1592.673P0.0340.0000.0000.0000.005B組術前322.73±0.283.54±0.276.75±0.4918.18±0.690.57±0.12術后322.31±0.351)2.83±0.261)4.33±0.321)14.58±0.611)0.34±0.091)t值5.30110.71523.39222.1128.674P0.0000.0000.0000.0000.000C組術前292.75±0.313.55±0.266.77±0.5318.20±0.840.57±0.12術后29 2.14±0.221)2) 2.64±0.161)2) 4.16±0.271)2) 13.30±0.241)2) 0.28±0.101)2)t值8.64216.05223.63030.2059.998P0.0000.0000.0000.0000.000 與A組治療后比較,1)P<0.05;與B組治療后比較,2)P<0.05。

2.3 心血管不良事件及出血并發癥比較 3組治療期間均有不良事件及出血并發癥發生，B組、C組不良事件發生率與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，3組出血并發癥程度比較，差異均無統計學意義(P<0.05)，3組出血并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.050，P>0.05)。詳見表4。

表4 3組心血管不良事件及出血并發癥發生率比較 例(%)

3 討 論

急性ST抬高型心肌梗死是臨床常見，且病死率較高的急性心血管疾病[3]。隨著生活及飲食習慣的改變，其發生率有逐年增高趨勢，PCI已成為臨床公認的最有效治療方法，可迅速恢復心肌再灌注。但隨著臨床應用量增多及研究的不斷深入，發現PCI恢復心外膜正常血流后，血栓脫落物及斑塊碎屑可隨著血液循環進入心肌微循環，引起微循環障礙，致使局部心肌組織難以達到有效再灌注，影響心功能恢復，降低PCI治療效果[4]。為降低PCI術后再灌注對心功能損害及心肌微循環的影響，臨床多給予藥物防治，但目前為止尚無統一防治方案。 替羅非班是ACC/AHA指南中PCI時推薦用藥，屬特異性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，對血小板功能具有雙向調節作用[5]。PIC術前及術后應用可阻斷纖維蛋白與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，使血小板聚集率下降，達到預防新生血栓及微血栓形成作用。相關文獻顯示[6]，替羅非班在發揮抗血小板聚集作用同時，對血小板激活過程中產生的血管活性物質及炎癥產物同樣具有抑制作用。從而阻斷血管活性物質及炎癥產物對局部心肌組織損害，減輕或避免術后心功能損害。尼可地爾在PCI術中具有雙重作用，一方面可促進三磷酸腺苷敏感鉀通道開放，另一方面作用同硝酸酯類藥物，可擴張冠狀動脈血管，改善心肌供血、供氧，共同達到抗心肌缺血，降低PCI術對心功能影響。相關文獻顯示[7]，尼可地爾對自由基具有抑制作用，可減少PCI術中及術后自由基產生，達到保護心肌及線粒體功能作用。曲美他嗪為心肌能量代謝優化藥物，通過改善三磷酸腺苷生成途徑，產生更多的三磷酸腺苷，達到保護線粒體功能及活性的作用，且將三磷酸腺苷生成途徑切換至糖酵解過程中，改變鈉、鈣離子流向，降低細胞內酸中毒及對線粒體功能損害[8]。

本研究結果顯示，3組治療后心功能及心肌微循環指標均優于治療前(P<0.05)，C組治療后心功能及心肌微循環指標優于B組(P<0.05)，B組治療后心功能及心肌微循環指標優于A組(P<0.05)。可見，PCI術中及術后聯合應用替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪可改善心肌微循環、降低術后心功能損害。其機制可能為[9-10]：①心功能主要受肌力、能量、血液循環及血氧維系，替羅非班抗血小板聚集作用可預防新生血栓形成，但對術中產生的微血栓無降解作用，仍可阻塞微血管，影響心肌供血、供氧及營養物質傳輸，導致心肌功能損害。術中及術后常規給予溶栓藥物有助于微血栓溶解，為降低心功能損害提供條件。但本研究結果顯示，常規治療基礎上給予替羅非班PCI術后心功能并不理想，相應也提示能量來源在PCI術中及術后重要性。②能量，心肌收縮力源于心肌能量即三磷酸腺苷，血液循環不良、營養物質輸送障礙，均可影響心肌收縮力，影響心功能。給予曲美他嗪可改變三磷酸腺苷產生途徑，使三磷酸腺苷產生充足，以供養心肌收縮所需能量。③自由基及代謝產物，PCI術可直接損害心肌，產生大量自由基及代謝產物，加重心肌損害。提示清除自由基、代謝產物在保護心功能中具有重要作用。尼可地爾具有擴張冠脈，改善局部血液循環作用，可促使局部代謝產物及自由基代謝，阻斷惡性循環，降低心肌再損害，防止心功能下降。三種藥物應用于PCI術可發揮協同作用，改善心肌供血、供養及三磷酸腺苷，阻斷自由基及代謝產物對心肌再損害，從而改善心功能。在常規溶栓治療基礎上，給予替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪雖不能直接溶解微血栓，但可以擴張血管、改善微循環等，有助于溶栓藥物有效濃度，避免血小板聚集，為溶栓爭取時間，達到降解微血栓目的。本研究結果顯示B組、C組心血管不良事件發生率低于A組(P<0.05)，3組不同出血并發癥程度及出血并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。故認為，在常規溶栓基礎上給予三種藥物聯合應用，可降低不良事件發生率，且不增加術后出血風險。

綜上所述，替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪聯合應用于急性ST抬高型心肌梗死PCI術，可有效改善心功能，改善心肌微循環，不增加出血風險。

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(本文編輯郭懷印)

陜西省漢中市中心醫院(陜西漢中 723000)

吳先軍， E-mail：chenmo7230@sina.com

信息：陳默，吳先軍，楊小莉，等.不同治療方案對急性ST抬高型心肌梗死PCI術后病人心功能及心肌微循環的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2034-2036.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.026

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2017-03-10)