低分子肝素抗凝治療在凍融胚胎移植周期中的應用及護理

王蔓 陳婷婷 閆迪 李玲玉 郭帥帥

低分子肝素抗凝治療在凍融胚胎移植周期中的應用及護理

王蔓 陳婷婷 閆迪 李玲玉 郭帥帥

目的 探討患者應用體外受精-胚胎移植技術失敗后, 在凍融胚胎移植周期中皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療及實施護理健康指導的效果。方法 326例進入實驗研究的凍融胚胎移植周期患者, 隨機分為治療組(160例)與對照組(166例)。治療組接受抗凝治療及黃體酮支持, 并給予患者心理指導、個體化的健康宣教；對照組接受常規黃體酮支持及集體宣教。對比兩組臨床妊娠情況及流產情況。結果 治療組臨床妊娠率為53.8%, 流產率為5.8%；對照組臨床妊娠率為35.5%, 流產率為10.2%。治療組臨床妊娠率高于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組流產率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 凍融胚胎移植周期中給予患者低分子肝素鈣抗凝治療及有效的護理干預, 有利于提高患者的妊娠率。

低分子肝素；凍融胚胎移植；抗凝治療；護理干預

近年來, 隨著輔助生殖助孕技術的發展, 胚胎冷凍技術廣泛應用于國內外生殖中心, 并成為體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)常規技術之一。凍融胚胎移植(frozen embryo transfer, FET)歷經30多年的歷史。隨著研究的深入, 胚胎反復著床失敗、胚胎停止發育、反復流產, 引起了越來越多的學者重視。低分子肝素(LMWH)是普通肝素(UFH)通過酶或化學解聚過程產生的, 分子量相當于普通肝素的1/3。低分子肝素與血漿蛋白、皮內細胞及巨噬細胞的親和性很低。因此, 生物利用度高, 皮下注射后可達90%左右。低分子肝素在體內主要通過腎臟代謝, 半衰期為普通肝素的2～4倍。低分子肝素不通過胎盤, 也不在分泌乳汁中, 對胎兒安全, 無致畸作用。Chamley［1］認為, 在合體細胞分化時, 滋養層表達的細胞帶陰離子磷脂能與帶陽離子的β2-糖蛋白1抗體(β2-GP1 Ab)結合, 這種結合蛋白易被抗磷脂抗體(APA)所識別, 一旦抗原抗體結合, 就會干擾滋養細胞的增殖, 影響胚胎著床及胎盤的形成, 此為早期的胚胎種植失敗及復發性流產(RSA)的機制。低分子肝素聯合拜阿司匹林抗凝治療效果得到了人們的認可。低分子肝素是通過硫酸肝素蛋白聚糖或肝素相關上皮生長因子, 直接或間接作用于囊胚粘附子宮內膜上皮的過程, 起到促進胚胎著床的作用［2］。本文探討低分子肝素抗凝治療在凍融胚胎移植周期中的應用及護理效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本中心2016年8～12月凍融胚胎移植周期患者402例, 年齡23～42歲, 平均年齡34歲。排除特殊因素：年齡因素、生殖道畸形或感染、內分泌異常、染色體異常的患者76例, 進入實驗326例, 隨機分為治療組(160例)與對照組(166例)。

1.2治療方法

1.2.1治療組 接受抗凝治療及黃體酮支持, 并給予患者心理指導、個體化的健康宣教, 具體為：口服拜阿司匹林：胚胎解凍回輸前3個月至懷孕12周, 100 mg, 1次/d；低分子肝素鈣：排卵后第2天, 胚胎解凍回輸前皮下注射, 5000 U, 1次/d。至胚胎回輸2周后, 每周復查血液流變學, 若有高凝狀態, 繼續應用低分子肝素治療, 直至血液流變學正常。治療期間定期復查血小板計數、出凝血時間、凝血酶, 根據血值, 及時調整用量, 防止出血；黃體酮注射液40 mg, 1次/d,肌內注射；并進行有針對性的護理, 對患者及家屬一對一宣教。

1.2.2對照組 接受常規黃體酮支持及集體宣教, 具體為：常規肌內注射黃體酮注射液, 用藥同治療組。進行集體宣教,講解凍融胚胎移植術后注意事項。

1.3觀察指標 對比兩組臨床妊娠情況及流產情況。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療組臨床妊娠率為53.8%, 流產率為5.8%；對照組臨床妊娠率為35.5%, 流產率為10.2%。治療組臨床妊娠率高于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組流產率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床妊娠情況及流產情況比較(n, %)

3 護理

3.1治療組護理

3.1.1心理護理 患者由于多年不孕, 再加上新鮮周期胚胎移植術失敗, 心理負擔加重, 產生焦慮、緊張等不良情緒,缺乏自信心。過度的焦慮或抑郁會通過下丘腦-垂體-性腺軸影響生育, 影響性腺的釋放, 進而對受精卵的著床產生一定的影響［3］。通過啟發式交流、互動、調查問卷或電話輔導等形式, 了解患者心理狀態及需求, 有針對性的進行心理疏導。對患者表示同情與理解, 消除思想顧慮, 幫助其樹立信心, 積極配合治療。Baram等［4］的研究還發現, 1/3的人在體外受精治療結束后18個月仍存在抑郁癥狀, 13%的婦女在體外受精治療失敗后有自殺想法。還有的患者患強迫癥或抑郁癥, 認為自己唯一的生活希望就是生育。良好的心理疏導, 可以改善、緩解緊張情緒。讓患者了解輔助生殖技術的成功率并不是100%, 要面對胚胎種植失敗的可能。提高患者抗擊打能力, 一旦助孕失敗, 經過心理及身體調整后, 可以重新嘗試。鼓勵患者, 提升信心。不能因為失敗就放棄希望,醫護人員也不應輕易告知患者手術沒有成功的可能, 影響患者治療的積極情緒。

3.1.2健康宣教 在胚胎移植前, 根據前期啟發式交流的形式收集的護理問題, 給患者及家屬進行有針對性的護理宣教。講解胚胎移植及著床過程, 使患者了解胚胎幾乎沒有重量, 移植后不會因為站立行走, 而隨分泌物從陰道流出體外,著床失敗后萎縮的胚胎才會隨脫落的子宮內膜在下次月經流出［5,6］。胚胎在著床過程中具有游走性, 無法控制胚胎著床的位置。患者盡量放松, 多聽些舒緩的音樂。胚胎著床后會建立血液循環, 不會因為強迫體位, 而在宮內或宮外著床。在以往的病例中會見到宮內合并宮外妊娠, 就說明了體位與著床位置沒有直接關系。患者放松心情, 不要過度緊張, 以免引起內分泌的不穩定。講解以往的成功病例, 使患者樹立成功的自信心。患者生活完全可以自理, 過多的關心會給患者帶來無形的心理壓力, 盡量要淡化對這件事情的關注, 才能使患者輕松面對。

3.2對照組護理 采用集體授課的宣教模式。優點在于可以針對大部分的患者講解, 減輕醫護人員的工作量。而缺點在于, 不能有針對性的發覺患者內心潛在的抑郁、壓力、顧慮,也就無法解決潛在的護理問題。

3.3用藥護理 注射前將針管內抽吸0.05 ml空氣, 將針頭向下, 輕彈注射器, 將氣泡彈至注射器上方。左手食指、拇指提取患者注射部位皮膚及皮下組織形成皺褶, 右手以握手式持針, 在皺褶頂部垂直進針, 根據患者皮下脂肪厚度選擇進針深度, 確保藥液注入皮下脂肪層。抽回注射器活塞無回血, 將藥液緩慢注入脂肪組織。要每日輪換注射部位, 減少皮下出血的發生。因低分子肝素鈣的主要成分系由腸黏膜獲取的氨基葡聚糖(肝素)片段的鈣鹽, 長期應用, 鈣鹽成分沉積易發生硬結；指導患者每日晚, 在注射部位局部貼敷生土豆片30 min, 促進藥液吸收［7-9］。腹部皮下注射時凍融胚胎移植術后患者, 擔心腹部皮下注射部位會傷到宮內的胎兒,或腹部皮下注射時過于緊張, 引起子宮興奮, 影響胚胎著床,對于以上過于緊張的患者也可以指導患者上臂三角肌下緣左右輪換注射。

4 小結

近年來, 越來越多的體外受精醫務工作者在不斷的研究中發現, 宮內血管痙攣、血管內皮損傷、血液高凝、血栓前狀態, 都會引起血液灌注不足, 導致胚胎著床失敗及胎兒宮內生長受限, 胎盤功能受損, 造成胚胎停止發育、流產［10］。低分子肝素鈣的抗凝治療得到了臨床實踐的肯定。護士給予患者適合的凍融胚胎移植術后的心理指導、護理健康教育宣教, 以及與用藥護理相結合, 可有效提高妊娠率, 得到了很好的社會效益。

［1］ Chamley LW.Antiphospholipid antibodies: biological basis and prospects for treatment.Journal of Reproductive Immunology, 2002, 57(1-2):185.

［2］ Buckingham KL, Chamley LW.A critical assessment of the role of antiphospholipid antibodies in infertility.Journal of Reproductive Immunology, 2009, 80(1):132-145.

［3］ 蘇霞, 叢云鳳.心理干預對體外受精-胚胎移植臨床妊娠率影響的Meta分析.中國實用護理雜志, 2013, 29(1):66-68.

［4］ Baram D, Tourtelot E, Muechler E, et al.Psychosocial adjustment following unsuccessful in vitro fertilization.J Psychosom Obstet Gynaecol, 1988(9):181-190.

［5］ 楊健華.自然周期凍融胚胎移植的護理.全科護理, 2011, 9(15):1370-1371.

［6］ 高君, 馬春梅, 孫賽君.自然周期凍融胚胎移植術患者的護理.中國實用護理雜志, 2013, 29(26):30-31.

［7］ 王璽, 羅麗娟, 葉艷琴, 等.凍融胚胎移植患者術前的準備及護理對策.健康必讀旬刊, 2012(2):99.

［8］ 石冬燕.凍融胚胎移植術病人的護理.全科護理, 2009, 7(29):2683.

［9］ 鄧明芬, 李穗萍, 林雯青, 等.凍融胚胎移植術病人的護理.護理學報, 2005, 12(5):22-23.

［10］ 陸芳.凍融胚胎移植術的護理.醫藥前沿, 2012(26):270-271.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.17.039

2017-07-07］

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