以記憶力下降為首發癥狀的神經梅毒1例并文獻復習

湯海亮 李海鵬 羅迪賢 黃仁彬 唐圣桃 王誠伍 黃仁彬

以記憶力下降為首發癥狀的神經梅毒1例并文獻復習

湯海亮 李海鵬 羅迪賢 黃仁彬 唐圣桃 王誠伍 黃仁彬

神經梅毒(neurosyphilis)是系由蒼白螺旋體感染人體后出現的腦脊膜、血管或者腦實質損害的一組臨床綜合征，是晚期梅毒的全身性損害的重要表現。蒼白螺旋體對于中樞神經系統的侵入可以在梅毒的任何病程中出現。大約10%未治療的梅毒患者會發展成神經梅毒。根據臨床表現將神經梅毒分為5種主要類型，即無癥狀型、腦脊膜型、腦膜血管型、麻痹性癡呆、脊髓癆和樹膠樣腫性神經梅毒。也可將其分為早期(前3型)和晚期神經梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)，由于缺乏相關知識和警惕性不夠， 致使早期神經梅毒常被漏診，發展成為晚期神經梅毒。晚期神經梅毒的臨床表現和實驗室檢查也缺乏特異性，在臨床上以記憶力減退為單一首發癥狀易與其他退行性疾病、血管性癡呆混淆，造成誤診。以下病例曾多次診斷為為老年性癡呆。

1 臨床資料

患者，男，63歲，農民。因“進行性記憶力下降4年，加重7 d”于2015年8月4日入院。家屬代訴：患者4年前無明顯誘因出現記憶力下降,呈進行時加重，遠記憶力存在，近記憶力下降，無意識障礙，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，對日常生活無影響，曾于多次當地醫院就診，診斷為“老年癡呆”、予以護腦、營養神經等對癥支持治療，患者病情無明顯緩解；7 d前出現記憶力明顯下降，患者經常忘記自己生活用品在哪，用錯生活用品，伴行為異常，無意識障礙，無肢體乏力，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，為求進一步治療，來本院，門診“記憶力下降查因”收入住院。既往史：患者年輕時有冶游病史，無糖尿病、高血壓病、冠心病及其它病史。入院查體：T36.6 ℃，BP130/79 mmHg，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，雙側直徑3 mm， 對光反射靈敏；頸抗(-)，克布氏征(-)， 遠記憶存在，近記憶減退、定向力、計算力正常，余未見明顯陽性體征。入院當天蒙特利爾認知量表(Montreal Cognitive Assessment MoCA)評分 24分，腰穿腦脊液檢查示：腦脊液壓力110 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，潘氏試驗(+)，白細胞計數2×106/L，淋巴細胞60%，蛋白767.4 mg/L，糖及氧化物正常，墨汁染色(-)，抗酸染色(-)，普通培養無菌生長；腦脊液甲苯胺紅不加熱血清試驗(Tolulized Red Unheated Serum Test,TRUST)(1∶16陽性)，梅毒螺旋體明膠凝集試驗(Treponema Pallidum Particle Assay,TPPA)陽性，術前抗體：TRUST(1∶32陽性)，TPPA(+)，HIV陰性，余血生化檢查正常；頭部核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging MRI)示雙側顳島葉、右側海馬異常信號灶，提示感染性病變；腦部磁共振血管造影(Magnetic Resonance Angiography，MRA)未見明顯異常。予以青霉素320萬U靜滴，Q4h×15 d，皮試，之后芐星青霉素240萬U，肌注，一次/周，連用4周。經治療15 d后認知功能得到改善，可以找到自己的生活用品，無用錯生活用品情況，2015年8月20日復查腦脊液TRUST(1∶8陽性)，TPPA(+)，術前抗體：TRUST(1∶8陽性)，TPPA(+)，MoCA評分28分；患者病情好轉，于2015年8月23日出院，囑患者回家后芐星青霉素240萬U，肌注，一次/周，連用4周，半年后隨訪，MoCA評分 29分。

2 討 論

梅毒是梅毒螺旋體引起的系統性疾病。為指導治療及隨訪，將梅毒分成三期：一期梅毒(如感染部位潰瘍或硬下疳)、二期梅毒(包括但不僅限于皮疹、皮膚黏膜病變及淋巴結病變)和三期梅毒(如心臟病變或樹膠腫)。缺乏臨床表現，僅血清學檢查陽性的梅毒螺旋體感染稱潛伏梅毒，感染期在 1 年內稱為早期潛伏梅毒，其余的稱為晚期潛伏梅毒或分期未明的潛伏梅毒。神經梅毒是梅毒螺旋體感染所引起的中樞神經系統疾病。過去它被認為是3期梅毒才有的表現， 現已被證實可發生于梅毒的各個時期。早期神經系統表現有顱神經功能障礙、腦膜炎、腦卒中、精神狀態的急性改變及聽力、視力異常。晚期神經系統表現(如三期梅毒)出現在感染后10 ～30年內。神經梅毒的診斷條件：(1)血清學檢查陽性；(2)神經系統癥狀及體征；(3)腦脊液檢查異常(腦脊液細胞計數或蛋白測定異常，加上腦脊液性病研究實驗室實驗(venereal disease research laboratory test VDRL)陽性)。腦脊液VDRL診斷神經梅毒的特異性高，但靈敏度低。如果患者有神經系統癥狀及體征，腦脊液VDRL陽性，在排除血液污染后可診斷神經梅毒。腦脊液VDRL陰性，臨床上出現神經梅毒的癥狀和體征，血清學檢查陽性時，如果腦脊液細胞計數或蛋白測定異常，考慮診斷神經梅毒。也可以考慮行腦脊液熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗(Fluoresent treponemal antidody-absorption Test FTA-ABS)。與腦脊液VDRL相比，腦脊液 FTA-ABS靈敏度高，特異性低。腦脊液FTA-ABS陰性，尤其對于神經系統表現沒有特異性的患者，不應考慮神經梅毒。本患者起病緩慢，進行性進展，以記憶下降為特點，遠記憶力存在，近記憶力減退，無其他癥狀，患者曾多次被誤診為老年癡呆，予以對癥支持治療，患者病情無明顯好轉。為求進一步診療，來本院就診，入院時考慮記憶力下降查因：癡呆？腦血管??？顱內感染？入院后的血清TRUST(1∶32陽性)，TPPA(+)，HIV陰性，腦脊液：TRUST(1∶16陽性)，TPPA(+)，MRI示雙側顳島葉、右側海馬異常信號灶，提示感染性病變。腦部MRA未見明顯異常。予以經過驅梅治療患者病情迅速緩解，最終診斷為神經梅毒。由于本例以記憶力為首發癥狀的男性患者，需要與以下幾種疾病相鑒別：(1)阿爾茨海默病。一般慢性起病，阿爾茨海默病(Alzheeimer disease AD)的輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment MCI)期主要表現為記憶力的輕度受損，學習和保存新知識的能力下降，其他認知欲如注意力、執行能力、語言能力和空間能力可出現輕度受損，但不影響基本日常生活能力，神經影像學表現廣泛腦萎縮，該患者雖然記憶力下降為首發癥狀就診，符合阿爾茨海默病病的臨床表現，但是該患者頭顱MRI示患者右側海馬感染性病灶，無廣泛腦萎縮，不符合AD影像學改變，再結合患者既往有冶游史，血、腦脊液梅毒抗體(+)以及MRI右側海馬的感染病灶，無廣泛腦萎縮，驅梅治療有效，該患者可以確診為神經梅毒；(2)額顳癡呆或Pick病。早期出現人格改變、行為異常、認知功能障礙為臨床特征，空間定向及記憶保存良好。神經影像學顯示額顳葉萎縮明顯，該患者雖然伴有行為異常，但是沒有人格改變和認知功能的障礙，且影像學顯示額顳葉無萎縮，該患者不符合額顳癡呆或Pick??；(3)血管性癡呆。見于多次腦卒中病史、有高血壓病、高血脂、糖尿病等高危因素、腦血管多發狹窄的患者。該患者以前沒有腦卒中病史，也無腦卒中的高危因素，頭部MRA未見明顯異常，該患者不符合血管性癡呆的診斷。本病例不符合阿爾茨海默病、額顳癡呆或Pick病的診斷，又不符合血管性性癡呆的診斷，結合患者的病史、實驗室檢查、影像學檢查以及驅梅治療有效，診斷為神經梅毒較為合宜。無論何種神經梅毒， 患者在進行大劑量青霉素治療后病情迅速緩解，進一步印證臨床診斷。鑒于神經梅毒預后與治療充分關系較大，患者病情在短期內迅速緩解，當下社會對梅毒的社會心理可能導致患者隨意中斷治療。需要耐心反復說明，爭取患者配合，改善神經梅毒預后。

圖1 2015年8月4號頭顱MRIT2Flair像示雙側顳島葉、右側海馬異常信號灶

圖2 2015年8月4號頭顱MRIT2像示雙側顳島葉、右側海馬異常信號灶

近年來梅毒患者逐漸增加，神經梅毒也有升高趨勢。 由于其早期臨床表現多樣，極易誤診。本例患者以“記憶力下降”為首發癥狀，易誤診為老年性癡呆，故如何早期診斷、及時治療非常必要。所以在今后臨床工作中遇到以記憶力下降為首發癥狀且既往有冶游史的患者時，除了考慮退行性病變的可能外，尤其要考慮到神經梅毒的可能，以便早診斷、早治療。

(2016-11-08收稿)

湖南省研究生科研創新項目(CX2016B494)；6種MicroRNAs在腦卒中篩查及診斷預后中的作用研究(B2015-176)

423000 湖南省郴州市南華大學附屬郴州醫院神經內科[湯海亮 李海鵬 唐圣桃 王誠伍 黃仁彬(通信作者)]；南華大學轉化醫學研究所(羅迪賢)

R759.1

A

1007-0478(2017)04-0369-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.026