淺析醫療損害賠償歸責原則

劉劍鋒　李明檑

摘 要 醫療損害賠償歸責原則在劃分醫療損害責任中占據著核心地位。本文先對醫療損害責任的稱謂變化進行概述，再分析醫療損害責任歸責原則的發展過程，詳細闡述我國現行法律制度中的醫療損害歸責原則，對不同法律規定中的過錯推定原則進行對比分析。希望能夠有效解決醫患矛盾，保護正常的醫療秩序和社會秩序。

關鍵詞 醫療損害 歸責原則 舉證責任

作者簡介：劉劍鋒，黑龍江朗信銀龍律師事務所創始合伙人，黑龍江省律師協會法律顧問專業委員會秘書長；李明檑，黑龍江大學2015級民商法專業學術碩士。

中圖分類號：D924.3 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.09.101

隨著醫療糾紛案件的不斷增多，時常有個別案件或事件發生成為了社會的熱點，醫療衛生又與我們每個人利害相關，我們國家也非常重視，不斷通過立法調整對我國的醫療法律規范進行完善，有利于更好地解決醫患糾紛。我國《侵權責任法》的頒布實施，使得司法實踐中遇到的醫療賠償責任認定困難、歸責原則適用混亂等問題得以解決。

一、醫療損害責任的概念

為了對醫療損害賠償歸責原則有更全面的了解，應當對醫療損害責任有更好地認知。實際上，由醫療侵權行為產生糾紛的醫療損害責任的概念稱謂在《侵權責任法》出臺前是不斷變化的。2001年《民事案件案由規定（試行）》（以下簡稱“《民事案由規定》”）中采用的是“醫療事故損害賠償糾紛”。2002年頒布實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱“《證據規定》”）中采用的是“醫療侵權糾紛”。2008年《民事案由規定》正式實施，該規定中正式采用“醫療損害賠償糾紛”的稱謂。2010年頒布實施的《侵權責任法》將基于醫療侵權行為產生糾紛的概念統稱為“醫療損害責任”。2011年新修訂的《民事案由規定》中采用“醫療損害責任糾紛”。 至此，對于基于醫療侵權行為引發的糾紛的稱謂得以統一，即為“醫療損害責任”。所謂醫療損害責任，主要是指患者在接受醫療機構及其醫務人員的診療過程中，因醫方存在過錯且給患者帶來了損害，患方及其家屬要求醫療機構承擔相應的賠償責任。

二、醫療損害責任歸責的過程

我國的醫療損害歸責原則的確定主要經歷了三個階段：第一階段為一般過錯原則；第二階段為過錯推定原則；第三階段為多種歸責原則并用。

（一）過錯責任原則階段（1987年-2002年）

1987年1月1日，我國頒布實施了《民法通則》，該法第106條中規定了公民、法人應當對其過錯侵權行為承擔相應的民事責任。醫療事故引發的侵權也參照該條款進行適用。但是患者需要證明醫方存在過錯，否則醫方不承擔因其行為導致的損害賠償責任。當時，因醫療侵權引發的糾紛，主要適用的是一般過錯責任原則。即患者只有證明醫方存在過錯時才能夠請求賠償，否則不予賠償。該歸責原則無疑加重了患者的舉證責任，使得患者的弱勢地位無法得到保障。慶幸的是，該原則在《證據規定》頒布后被廢止。

（二）過錯推定原則階段（2002年-2010年）

2002年4月1日我國頒布實施了《證據規定》，該規定第4條中明確了因醫療行為引起的侵權糾紛適用舉證責任倒置的規則，即需要醫療機構對患者的損害后果與醫療行為不存在因果關系或者其不存在過錯進行舉證，否則，將推定醫療機構存在過錯。在某種程度上有利于保障患者的合法權益，降低患者取證的難度。 醫療機構在醫療侵權損害中應當對如下事項進行舉證：第一，醫療機構應當對其醫療行為不存在過錯或者患者發生的損害事實與其醫療行為不存在因果關系進行舉證；第二，如果該損害后果是由受害人或者第三人的行為導致的，抑或是因不可抗力因素造成的，那么醫療機構也需要負擔這方面的舉證責任；第三，對不能夠認定醫療事故的情形進行了列明：1.緊急情況下做出的緊急醫學救助措施給患者帶來不良后果；2.患者存在特殊體質或者患者的病情在正常的診療過程中存在異常，致使產生醫療意外；3.由于醫學技術有限，使得醫方無法預料患者出現不良后果；4.患者產生不良反應是由于輸血感染引發的，醫方不存在過錯；5.患方的原因使得患者錯過了最佳的救助時機，給患者帶來不良后果的；6.因不可抗力因素給患者帶來不良后果的。除此之外，其余情形均應當推定醫方有過錯并對患者承擔相應的賠償責任。雖然是用訴訟法中的證據責任對醫療損害賠償責任進行分配調整，但是卻達到了過錯推定原則的實質。此過錯推定原則的適用范圍為醫患間所產生的醫療侵權糾紛。該原則在《侵權責任法》頒布后被廢止。

通過對比分析《醫療事故處理條例》與《證據規定》中有關醫療侵權歸責的規定可知，前者主要采取的是過錯責任原則，后者主要采取的是過錯推定原則，在認定醫療損害責任上，兩者矛盾不言而喻。由于二者制定部門不同（分別為國務院與最高人民法院），立法位階不同。因此，為了協調矛盾，最高院于2003年公布了《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》，規定：因醫療事故引起的醫療損害賠償糾紛，參照《醫療事故處理條例》的相關規定辦理；因醫療事故以外的原因產生的醫療損害賠償糾紛，可以參照《民法通則》的相關規定進行處理。實際上從“參照”一詞可知，參照可以理解為可適用也可不適用。但兩者均依據《證據規定》中第4條的相關條款，在訴訟程序中各自承擔各自的舉證責任，采過錯推定原則。

（三）多種歸責原則并用階段（2010年7月1日至今）

自2010年7月1日至現在，我國開始推行適用多種歸責原則并用。《侵權責任法》的頒布，使得司法實踐中在認定醫療損害責任時不再局限于適用一種歸責原則，而是選擇適用多種歸責原則。具體包括：1.過錯原則；2.過錯推定原則；3.無過錯原則；4.免責原則。歸責原則的多元化有利于解決現階段日益復雜化、多樣化的醫療糾紛，有利于實現對醫療損害責任的合理認定。這有利于引導司法工作者結合具體的案件事實，選擇比較合理的歸責原則，必要時，將多種歸責原則并用，達到真正合理公平地劃分醫療損害責任的目的。endprint

三、現行法律規定醫療損害責任的歸責原則

（一）過錯原則

我國《侵權責任法》第54條中明確規定了適用過錯原則進行責任認定的構成要件：第一，需要醫方有過錯；第二，醫方與患者確實訂立了醫療服務合同；第三，患者受到了損害；第四，患者的損害后果與醫方的過錯診療行為存在因果關系。只有同時具備上述四個要件，醫療機構才承擔賠償責任。可見，該條規定主要采取的是過錯原則，即醫療機構或者醫務人員只有存在過錯時才擔責。

（二）過錯推定原則

我國《侵權責任法》第58條中規定了過錯推定原則的適用情形：第一，醫方實施了違反法律法規、部門規章或者醫療機構內部診療規范的行為；第二，醫方存在拒絕向患者提供與醫療糾紛密切相關的病歷資料或者隱匿患者病歷資料的行為；第三，醫方存在偽造病歷資料、篡改病歷資料或者銷毀病歷資料的行為。只有此三種情形的醫療損害責任糾紛適用，其他醫療損害責任糾紛不適用過錯推定原則。患者只要能夠證明醫方存有上述情形之一即可，除非醫方能自證其無過錯，否則應當承擔相應的過錯責任。

（三）無過錯原則

我國《侵權責任法》第59條中規定了醫療糾紛中的無過錯原則，若患者的損害后果是因為藥品存在缺陷、消毒藥劑存在缺陷、醫療器械存在缺陷或者輸入不合格的血液因素等造成的，那么患者可以選擇請求藥品、消毒藥劑的生產者賠償，也可以選擇請求血液提供機構賠償，還可以選擇請求醫療機構賠償。如果患者選擇請求醫療機構賠償，那么醫療機構在承擔賠償責任后可以向生產藥品或者消毒藥劑的主體或者血液提供主體追償。此時對醫療機構適用的就是無過錯原則。醫方使用的醫療用品依賴外部采購，血液主要由血站提供，所以醫療機構為非過錯方。適用該原則的目的在于患者處于弱勢地位，為了保障其合法權益，法律上賦予患者選擇請求賠償主體的權利。患者一旦選擇了請求醫方進行賠償，那么醫方不得以自己無過錯為由拒絕賠償。此時，醫方需要承擔無過錯賠償責任，在賠償后可以選擇向對應的主體追償。當然，如果醫方有過錯，應按過錯責任原則承擔責任。

（四）免除責任原則

我國《侵權責任法》第60條中規定了醫療糾紛中的免除責任原則，該條文對醫方免責的情形進行了列舉式規定：1.患者一方在醫院診療期間不配合醫方進行診療（如果醫方也存在過錯，那么也應當承擔部分醫療賠償責任，醫方負舉證責任）；2.醫務人員對處在危險期的患者已經盡到了合理的診療義務；3.受當時醫療水平的限制，以當時的技術條件無法實現有效診療的情形。上述三種情形，醫療機構或者醫務人員不承擔醫療損害責任。因為醫療行業屬于技術性非常強、風險性非常高的需不斷研究和探索的特殊行業，醫療技術水平隨著社會的發展而不斷進步，并受不同地域和當時客觀條件所限制的，醫療技術水平再先進也改變不了人類生死的自然規律，在具體的診療中離不開患者或者其近親屬的配合，為此，在保護患者人格權中的生命和健康時，也應保護醫療機構和醫護人員的權利。為此，若一份能夠證明其診療行為符合上述情形之一，即可免除責任。

四、《侵權責任法》與《證據規定》中過錯推定原則的區別

（一）立法機關和位階不同

《侵權責任法》中確定的過錯推定原則，是依據全國人民代表大會通過的法律，而《證據規定》中第4條所提到的過錯推定原則的制定主體是最高人民法院。法律與司法解釋這二者的法律位階有所不同。《侵權責任法》的位階高于《證據規定》，但是不能否認《證據規定》存在的價值，《侵權責任法》的制定將《證據規定》適用過程中存在的不足進行了彌補，使得醫療損害責任糾紛的法律規定更加完善。

（二）適用的范圍不同

《侵權責任法》中對醫療損害糾紛中適用過錯推定原則進行歸責的適用范圍僅限于該法第58條規定的三種情形，不適用于其他的一些醫療損害責任糾紛。而《證據規定》中的過錯推定原則的適用范圍比較寬泛，即所有的醫療損害糾紛均適用過錯推定原則。通過對比發現《侵權責任法》中醫療損害責任糾紛的歸責原則更為合理，具有較強的適用性與可操作性。

（三）體現方式不同

《侵權責任法》中確定的過錯推定原則，是通過在《侵權責任法》實體立法中直接規定體現的。而《證據規定》中的過錯推定原則，主要是為了實現訴訟程序的優化，通過推行“舉證責任倒置”的證據規則，使得患者一方的合法利益得以保護，但是卻無法解決一些惡意醫療訴訟的問題。前者正好彌補了這一漏洞。

五、結語

綜上所述，對醫療損害賠償歸責原則進行探究意義重大。一方面有利于增強司法實踐中醫療損害糾紛歸責的可操作性，具有重要的現實指導意義，另一方面有利于更好地平衡醫患兩者之間的利益，使得雙方的合法權益得以公平保障。相較于單一的醫療損害糾紛歸責原則進步很大。當然，隨著《侵權責任法》的逐步實施，學術界對醫療損害糾紛的歸責原則又提出了一些質疑。筆者堅信，隨著《民法典》編纂工作的不斷推進，我國未來將建立起科學、合理、公平的醫療損害責任歸責體系，充分發揮法律的價值和作用。

注釋：

楊立新.醫療損害責任感念研究.政治與法律.2009（3）.75.

姜柏生.醫療事故法律責任研究（第一版）.南京大學出版社.2005.140.

楊立新.論醫療損害責任的歸責原則及體系.中國政法大學學報.2009（2）.endprint