德國是怎樣推進醫(yī)改的

劉權

盡管德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系比較完善，但近些年來仍然一直在不斷推行各項改革。進入新世紀以來，德國在2004年、2007年、2011年、2012年、2013年進行了5次比較重大的醫(yī)療改革。其醫(yī)療改革的基本目標包括減少政府財政支出、強化醫(yī)療服務提供者的競爭、提高醫(yī)療服務質量與效率、減少醫(yī)療服務的不平等性等方面。

2004年醫(yī)改：減少法定醫(yī)保基金赤字

由于法定醫(yī)療保險基金赤字嚴重，法定醫(yī)療保險費率不斷增加，從2001年占總工資的13.5%到2003年占總工資的14.3%，再加上醫(yī)療服務效率與質量問題，德國在2004年1月1日正式實施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，拉開了2004年醫(yī)改的序幕。

2004年醫(yī)改措施包括：1.減少成本或轉移費用。如減少法定醫(yī)療保險受益項目，包括購買非處方藥、眼鏡以及某些病人的交通費用等項目。2.對于藥品部門的費用進行控制。例如，對專利藥物設定參考價格（非處方藥價格可自由設置）、引進藥品電子商務、藥劑師附加費固定為8.10歐元等。3.設立聯(lián)邦聯(lián)合委員會。

此外，德國2004年醫(yī)療改革措施還包括增強病人的個人權利與集體權利、重組較小的地區(qū)法定醫(yī)療保險醫(yī)師協(xié)會并要求所有協(xié)會配備全職經(jīng)理等。

德國2004年醫(yī)療改革被認為是二戰(zhàn)后德國社會保障制度一次較大規(guī)模的改革，旨在減少醫(yī)療保險基金赤字，穩(wěn)定法定醫(yī)療保險費率，并且提高醫(yī)療服務的效率與質量。通過這次醫(yī)療改革，德國醫(yī)療保險費率得到了降低，從2003年占總工資的14.3%降到了2006年占總工資的13%，而且醫(yī)療保險開支也有所降低。許多法定醫(yī)療保險基金開始扭虧為盈。

2007年醫(yī)改：結構性改革兼顧效率與公平

以2007年4月1日實施的《法定醫(yī)療保險強化競爭法》為標志，德國開始了新一輪醫(yī)改。這次醫(yī)改方案是大聯(lián)合政府中兩派政治力量妥協(xié)的產物。德國總理默克爾對大聯(lián)合政府就醫(yī)療改革基本達成一致表示高興并指出，通過醫(yī)療系統(tǒng)的結構性改革，國家將會節(jié)省大量資金。

2007年醫(yī)改措施包括：1.增加法定醫(yī)療保險服務目錄。更多、更新的醫(yī)療服務形式出現(xiàn)在法定醫(yī)療保險的服務目錄中，例如被保險人能夠得到諸如家庭醫(yī)生集中方式的醫(yī)療服務、預防注射、個性化的醫(yī)療服務管理和老年人健康恢復服務。2.設立健康基金。醫(yī)療保險費由疾病基金負責收取，并最終統(tǒng)一交到于2009年建立的健康基金即“中央再分配池”。3.確立醫(yī)療保險普遍義務，采用標準化保險費率。4.建立風險結構平衡機制。為了平衡一些疾病基金因特定嚴重、慢性、疑難疾病而增加的資金支出，此項改革調整了風險結構補償方案，建立了風險結構補償機制。另外，《法定醫(yī)療保險強化競爭法》擴大了聯(lián)邦聯(lián)合委員會的監(jiān)管職權，在質量保證、專業(yè)的姑息門診護理、免疫接種等方面，聯(lián)邦聯(lián)合委員會具有監(jiān)管權。

德國2007年的醫(yī)療改革既強調效率，也強調公平，不僅減輕了國家對疾病基金的財政投入負擔，強化了疾病基金之間的競爭，而且保障了少數(shù)患有嚴重、慢性、疑難疾病的病人的權利。

2011年醫(yī)改：建立更加公平、透明高效的醫(yī)保體系

由于德國老齡人口的不斷增多，再加上由于失業(yè)人數(shù)增加導致繳費人群減少，許多疾病基金仍然是入不敷出。盡管德國政府每年為法定醫(yī)療保險投入高達約140億歐元的補助，但仍然是不夠的。為了解決法定醫(yī)療保險的財政虧空問題，并且建立一種更加公平、透明高效、穩(wěn)定的法定醫(yī)療保險體系，經(jīng)過激烈討論，聯(lián)盟黨、自民黨執(zhí)政聯(lián)盟終于就法定醫(yī)療保險改革方案達成了一致。

2011年醫(yī)改措施包括：1.統(tǒng)一設定醫(yī)療保險費率。醫(yī)療保險費率不再由聯(lián)邦政府每年進行設定，而是統(tǒng)一為15.5%，即被保險人繳納稅前收入的8.2%，雇主繳納7.3%。2.重新規(guī)制附加費用。3.引入社會補貼金。為了減輕低收入者的經(jīng)濟負擔，允許在平均附加費用的基礎上進行調整。4.進一步強化不同疾病基金之間的競爭。5.調整了藥品生產商對藥品的折扣規(guī)定，規(guī)范了新藥的報銷規(guī)定，頒布了《藥品市場改革法》。

此外，德國2011年頒布了《法定醫(yī)療保險護理結構法》，旨在改善全國范圍內醫(yī)療服務的供給結構，解決醫(yī)療服務供給不足和供給過度的問題。

2011年德國的醫(yī)療改革是一次非常重要的改革，在以前多次改革的基礎上，此次改革取得了較好的預期效果。

2012年醫(yī)改：應對老齡化，重新界定長期護理保險

隨著德國人口老齡化程度越來越嚴重，長期護理的需求日益擴大，德國于2012年頒布了《長期護理重整法》，旨在重新界定、鞏固需求越來越大（如癡呆患者越來越多）的長期護理保險。

2012年頒布的《長期護理重整法》主要改革措施包括加強護理前的預防、支持家人提供護理、改善醫(yī)療保健、建立更加快速與透明的長期護理診斷程序機制、完善法定長期護理的融資、對私人保險提供長期護理給予了一些優(yōu)惠政策等。長期護理社會保險的保費通過法律統(tǒng)一規(guī)定，由雇員和雇主各負擔一半。退休人員只支付保費的一半，另一半由其養(yǎng)老保險基金支付。如果申請人通過了受益資格審核，被確認為具有長期護理服務需求，需要進一步確認其需要什么程度的護理，進而被劃歸為不同程度的受益級別。

另外，德國2012年醫(yī)療改革還推行了一系列措施改善病人權利。例如，完善了醫(yī)療服務的風險管理與醫(yī)療事故報告體系、提高了醫(yī)院的投訴管理水平、強化了病人在醫(yī)療事故處理中的程序性權利等。

2013年起至今：提高醫(yī)療服務質量，強調病人權利

2013年，默克爾第三次擔任聯(lián)邦政府總理，醫(yī)療改革獲得穩(wěn)步、連續(xù)推進。新政府醫(yī)療改革的目的主要表現(xiàn)為繼續(xù)提高醫(yī)療服務質量、加強偏遠地區(qū)的醫(yī)療服務能力等方面。

德國2013年起至今的醫(yī)改措施主要包括：1.設立醫(yī)療服務質量與效率，負責收集與分析相關醫(yī)療數(shù)據(jù)，并發(fā)布相關建議。為了方便就診預約，并減少預約等待時間，地區(qū)醫(yī)師協(xié)會設立了預約服務中心。2.強調病人權利，2013年頒布了《病人權利法》。3.調整藥品折扣率。4.允許疾病基金自由設置附加保險費率。2014年7月24日通過了《進一步發(fā)展法定醫(yī)療保險資金結構與質量法》，改變了醫(yī)療保險費率。從2015年1月起保險費率調整為14.3%，取消了對雇員多收取的統(tǒng)一為0.9%的保險費率，疾病基金可以自己決定附加費率。5.2015年5月27日，德國公布了具有里程碑意義的《衛(wèi)生電子通信和應用法》（草案），即《電子醫(yī)療法》（草案）。

特色與趨勢

近些年來，私有化是德國醫(yī)療體系改革的另一個重要特征。事實上，德國醫(yī)療體系的一些部門完全依賴于私人提供者，例如醫(yī)師、牙醫(yī)、藥房提供的門診服務。在另外一些部門，營利、非營利服務提供者和公共服務提供者在共同合作，私有化的趨勢日益明顯。

總的來說，德國近些年的醫(yī)療改革并沒有實質改變原有的醫(yī)療保險結構，而是在前幾次改革基礎上進行的持續(xù)性改革。德國未來仍然會不斷推進醫(yī)療改革，改革趨勢主要表現(xiàn)為促進跨部門形式的一體化護理、提高醫(yī)療服務質量、增加醫(yī)療服務的平等性、加強法定醫(yī)療保險與私人醫(yī)療保險之間的競爭等方面。endprint