187例經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口聯合支架植入術患者的護理

楊 鑫，杜 芳，鄭巧玲

(重慶醫科大學附屬第一醫院眼科，重慶 400016)

187例經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口聯合支架植入術患者的護理

楊 鑫，杜 芳，鄭巧玲

(重慶醫科大學附屬第一醫院眼科，重慶 400016)

目的 探討經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口聯合支架植入術在治療淚液排出系統疾病患者中的護理。方法 選取2016年1月～2017年2月于重慶醫科大學附屬第一醫院眼科行經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口聯合支架植入術的152例187眼患者的護理進行分析研究。結果 術后隨訪三個月，治愈180例，好轉7例，治愈率達96.2%。術后均無并發癥發生。結論 充分的術前心理護理及術前準備，術后嚴密的病情觀察及精心護理是確保患者良好的手術效果的關鍵環節。

鼻內窺鏡；鼻腔淚囊造口術；支架植入術；護理

淚液排出系統疾病包括淚道阻塞或狹窄、慢性淚囊炎、急性淚囊炎，該類疾病患者的主要癥狀為流淚、溢淚，淚液長期滯留于淚囊內，當出現細菌感染時，可出現結膜充血，分泌物增多，淚囊部出現腫塊，用手擠壓淚囊區有黏液或黏液膿性分泌物自淚點流出。當炎癥急性發作時，進一步出現患眼充血、流淚、有膿性分泌物，淚囊區局部皮膚紅腫、堅硬、疼痛、壓痛明顯，如若不及時治療，炎癥可擴展到眼瞼、鼻根和面頰部，甚至引起眼眶蜂窩組織炎[1]。因此選擇積極有效的治療方式對這類患者而言尤為重要。19世紀80年代鼻內窺鏡技術被提出，隨著該技術的不斷發展，后被廣泛應用在淚道疾病的治療中[2-4]。隨著鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口術( endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EN－DCR)在淚道相關疾病中的廣泛應用，同時為了進一步提高該手術的成功率，我科醫師在原有手術基礎上聯合硅膠引流管支架植入，成為一種有效的方法[8]。該手術創傷小、恢復快、可同期處理鼻腔影響淚液引流的病變及面部無瘢痕而受到重視[9]。良好的治療效果和精心的護理息息相關，選取我院眼科2016年1月～2017年2月在局部麻醉下開展的152例共計187眼手術患者的護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年2月于重慶醫科大學附屬第一醫院眼科行經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口聯合支架植入術的患者152例187眼，其中男29例30眼，女123例157眼，年齡12～83歲，平均年齡（53.5±12.5）歲，疾病構成見表1。

表1 疾病構成表

1.2 方法

1.2.1 術前準備

患者入院后積極完善心電圖、生化常規等檢查，排出手術禁忌。對于患有高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者進行血壓、血糖等的監測并控制在一定范圍，排除鼻中隔嚴重偏曲、中鼻甲肥大、感染未經控制、全身情況差等手術不能耐受者。術前一天患者均予以鹽酸左氧氟沙星滴眼液點眼、呋麻滴鼻液滴鼻以局部抗感染、減輕充血，予以卡絡磺氯化鈉注射液靜脈滴注預防出血等治療。

1.2.2 手術方法

患者仰臥于手術臺，手術操作設備及攝錄系統采用 0°鼻內窺鏡及鼻內窺鏡高清攝錄系統。常規消毒，鼻腔內填塞由鹽酸奧布卡因滴眼液與鹽酸腎上腺素注射液 1∶1 相混后浸濕的棉片，鋪無菌洞巾。2%利多卡因注射液行篩前神經及眶下神經阻滯麻醉。鼻內窺鏡下取出鼻腔填塞棉片，檢查鼻腔，以阿替卡因腎上腺素行鉤突上方鼻腔外側壁浸潤麻醉，用鐮狀刀沿鉤突及其上方1 cm處各行一個鼻腔外側壁黏骨膜平行切口，延續至下鼻甲，形成一個鼻黏膜骨膜瓣，范圍約1.0*0.5 cm2。鼻黏膜骨膜瓣蒂位于中鼻甲腋下方，將其翻轉固定于嗅裂區，暴露上頜嵴及淚骨骨面，制作1.0*0.7 cm2的骨窗，暴露出淚囊，淚道探針自上或下淚小點探入明確骨窗處顯露的為淚囊，沿骨窗上緣全層平行切開淚囊，再沿兩側縱行切開，沖洗通暢。骨窗后方鉤突黏膜松解并翻轉與淚囊后唇黏膜對合，沖洗通暢后，淚囊造口處植入支架。再將嗅裂區黏膜骨膜瓣復位于裸露骨面，用大小適當的膠原蛋白海綿支撐并固定淚囊瓣及鼻黏膜瓣，其余部位填塞防粘連。涂抗生素眼膏，無菌紗布包蓋切口。

1.2.3 術后處理

術后選用頭孢唑啉鈉靜滴共1～2天，卡絡磺氯化鈉注射液靜滴1～2天，同時局部使用呋麻滴鼻液滴鼻、鹽酸左氧氟沙星滴眼液點眼，4～6次/d。應用冰袋冰敷淚囊區，監測體溫，觀察淚囊區紅腫情況，詢問患者是否有不適癥狀。

1.2.4 療效判定

根據鼻內窺鏡外科學[10]采取以下標準進行判斷:(1)治愈：拆除支架后使用鼻內窺鏡檢查造口形成，寬敞，黏膜上皮化完成， 淚道沖洗無阻力，無溢淚和流膿等癥狀；(2)好轉：拆除支架后使用鼻內窺鏡檢查造口形成，較狹窄，黏膜上皮化完成，淚道沖洗有阻力或加壓后無阻力，無溢淚或有少量溢淚癥狀；(3)無效：拆除支架后使用鼻內窺鏡檢查造口閉鎖，淚道沖洗不通或加壓后仍不通，癥狀無改善。

2 結 果

術后隨訪三個月，治愈180例，好轉7例，治愈率為96.2%。術后均無并發癥發生。

社群性強調個體對社會群體的融入感，包括建立和維持社會關系，例如友好、公正等，個人的社群性特質可以直接對他人帶來利益或者是造成傷害，因此社群性維度是他人導向的(韓夢霏，Ybarra， 畢重增， 2015； Abele， Hauke， Peters， Louvet， Szymkow， & Duan，2016)。能動性強調自身能力的提升以及目標的實現，例如雄心或者能力，能動性特質具有自利性，因此能動性維度是自我導向(Abele et al., 2016；Abele & Wojciszke，2007)。

3 護 理

3.1 術前護理

術前由責任護士向患者祥細介紹病房環境，住院注意事項，配合醫生向每位患者及家屬交代中、術后可能出現的情況、注意事項，同時告知術后并發癥等，講解疾病相關知識，說明手術的必要性。同時向患者介紹鼻內窺鏡聯合支架植入術優于其他手術的地方，使患者對該手術有一定認識，從而消除患者的顧慮，使患者以積極向上的心態配合治療。

3.2 術后護理

3.2.1 體位

協助患者取半坐臥位，搖高床頭30～60°，以利于口鼻腔滲出液的引流。

3.2.2 飲食

告知患者術后應進食清淡、易消化、不吃有骨頭要咀嚼的硬性食物，以防牽拉引起傷口疼痛出血。忌辛辣刺激性食物，以防刺激后用力打噴嚏，致使管道滑出。同時避免食物過燙，增加出血的風險。保持口腔清潔衛生，預防傷口感染。

3.2.3休息與活動

3.2.4 冰敷

告知患者冰敷能夠起到局部消腫、止血、止痛、消炎的作用，讓患者知曉其重要性，指導并協助患者用冰袋冰敷術側淚囊區24～48 h，每次冰敷不超過30 min，兩次之間至少間隔10～15 min[11]，次數視病人局部情況而定，至少每天4次。按需更換冰袋，對冰敷的部位及時間，責任護士需嚴格掌握，加強觀察，保證冰敷的有效性，同時冰袋應予以治療巾包裹，避免與患者皮膚直接接觸，一旦發現患者局部皮膚發紫，有麻木感，應立即停止使用冰袋，以防凍傷。

3.2.5 病情觀察

觀察患者鼻腔有無活動性出血，如有活動性出血應記錄出血量、性狀、顏色，并及時告知醫生。觀察術眼是否腫脹，詢問患者是否疼痛，如患者自覺疼痛明顯，可根據醫囑采取止痛措施，以提升患者舒適感。觀察鼻腔填塞物是否在位，植入支架是否有脫出跡象，遇特殊情況如支架脫出等需及時通知醫生并協助處理，同時做好病情觀察記錄。

3.2.6 健康宣教

告知患者術后鼻腔會有輕微滲液，多表現為淡紅色血水，如遇口鼻腔或眼角出現淡血水，不必驚慌，及時吐出及用紙輕輕拭去，鼻腔局部使用呋麻滴鼻液滴鼻，以止血防感染。同時眼部滴用抗生素眼藥防感染，避免人多聚集的場所，講解并示范正確使用滴鼻液、滴眼液的方法及注意事項，告知患者遵醫囑用藥的重要性。

3.3 出院指導

告知患者出院后定期門診復查并行慶大霉素+地塞米松沖洗淚道。術后第一個月每周沖洗一次，第二個月每十五天沖洗一次，以后每月沖洗一次直至痊愈，根據患者鼻腔黏膜上皮化情況及淚道沖洗情況，在術后3～6個月返院取出支架。出院后繼續局部使用左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，呋麻滴鼻液滴鼻4次/d，布地奈德鼻噴霧劑噴鼻4次/d，口服頭孢克肟分散片、獨一味膠囊共3～5天。過程中如遇支架脫出、口鼻腔出現持續性鮮紅色滲出液，術眼分泌物增多等特殊情況需及時返院就診。

4 結 論

經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口聯合支架植入術創傷小，恢復快，面部無瘢痕，明顯優于傳統手術方式，且患者易于接受。為患者做好充分的術前準備及心理護理，術后加強病情觀察、健康宣教，做好出院指導、優質護理，對于確保患者的手術效果有良好的幫助作用。

[1] 趙堪興,楊培增等.眼科學.第8版北京:人民衛生出版社,2013:83-86.

[2] McDonogh M,Meiring JH.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy．Laryngol Otol,1989,103(6):585-587.

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[7] 石立平,歐陽紅專,代 敏,等.內窺鏡下鼻腔內引流聯合一期淚道重建治療急性淚囊炎.國際眼科雜志,2012,12(1):165-167.

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[9] 徐海燕,魯 杰.鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎患者的護理. 現代實用醫學,2015,27(5):682-683.

[10] 韓德民.鼻內窺鏡外科學.北京:人民衛生出版社,2011:97-98.

[11] 姜安麗,等.新編護理學基礎.北京:人民衛生出版社,2011:316-323.

本文編輯：蘇日力嘎

R779.6

B

ISSN.2096-2479.2017.27.93.02

楊鑫，男，本科，護師