醫療保險支付方式研究

張晴晴

摘要：在當前社會醫療保險制度下，如何在保證就醫質量的前提下更好的控制醫院及醫生的道德風險，是醫療保險體系穩定運行的關鍵。通過對不同支付方式下醫療機構的成本收益分析提出合適的支付方式組合，有利于提高就醫質量，規避道德風險，完善中國醫療保險體制運行管理。

關鍵詞：醫療保險；支付方式；成本收益

中圖分類號：D9文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.23.058

1引言

隨著新醫改的不斷推進，醫療保險再次成為廣泛關注的焦點（郭有德，2011）。不斷完善的醫療保險制度使人民的基本醫療需求得到滿足，在我國取得了顯著的成果。但是，醫療保險支出規模巨大，“看病貴，看病難”等問題仍未得到解決，醫患關系緊張，矛盾加劇（韓俊江和胡丹，2012）。導致矛盾的關鍵問題是在保證就醫質量的前提下如何更好的控制醫院及醫生的道德風險，使醫療保險體系穩定運行。研究醫療保險支付方式，分析各支付方式的成本收益能夠更好地確定醫療體制的改革方向，對完善中國醫療保險體制運行管理具有重要的現實意義。

2不同支付方式下醫療機構的成本收益分析

我國基本醫療保險費用支付方式主要有：按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按人頭付費以及總額預付。首先，為簡化分析模型，將患者分為輕度患者、中度患者、重度患者。輕度患者：即門診治療，無需住院的病人；中度患者：需住院治療，但病情診斷明確、治療方法固定的病人；重度患者：病情非常嚴重及患有疑難雜癥的病人。

2.1按項目付費

醫院成本函數：C=C0+CV（C0為固定成本，CV為變動成本）。簡化運算，將治療不同程度的輕度患者的變動成本求加權平均值，即CV1=∑ni=1Cifi∑ni=1fi。因此，治療輕度患者的成本為C1=C0+CV1。由相同方法，求得中度患者的成本為C2，重度患者的成本為C3。C1、C2、C3的關系為C1

醫院收益函數：S=k1X（k1為單元服務的收益，X為服務項目數）。將不同醫療項目的收益價格求加權平均值，即得k1=∑ni=1kifi∑ni=1fi。

對于輕度患者，醫療機構提供的服務項目越多，得到的收益越大，從中獲得的利潤也越多。對于重度患者，醫療機構需要做較為全面的檢查以便對癥下藥，所以醫療機構獲得的邊際收益較輕度患者少。醫院傾向于向輕度患者提供較多的醫療服務項目。

2.2按服務單元付費

醫院成本函數與按項目支付相同。

醫院收益函數：S=k2X（k2為一個住院床日的收益、X為住院床日數）。由醫療保險機構根據各種綜合因素計算出一個住院床日的收益k2，在這里，假設無需住院的輕度患者不足一個住院床日按一個住院床日計算。

一個住院床日的收益厘定較為困難，k2的值具有選擇性，k2較小時，醫療機構因為治療成本會出現排斥重度患者的傾向；k2較大時，醫院傾向于增加輕度患者的住院床日數，增加其收益。按住院床日付費不能作為一個主要的支付方式，只可作為輔助的支付方式。

2.3按人頭付費

醫院成本函數：C=k3X（k3為每位患者的平均成本、X為患者人數）。將患病程度不同的所有患者的治療成本求加權平均值，即得k3=∑ni=1kifi∑ni=1fi。醫院收益函數：S=S0。S0為醫療保險機構根據醫療服務提供者根據預先規定的收費標準以及服務人數，預先支付一筆固定的費用。

按人頭付費的最大缺點就是當患者人數達到成本函數與收益函數交點X0時，醫院達到了盈虧平衡點，它將不愿再接受任何患者。由于經濟主體都是利己的，因此在到達X0之前的某點，醫院就會出現拒收病人的傾向，因為到達X0點，醫院將無利可圖。

2.4按病種付費

在此，為簡化模型，只簡單將病種由患病程度劃分，與以上同。

醫院實際成本函數：C=a0（X1+ΔX1）+b0（X2-ΔX1+ΔX2）+c0（X3-ΔX2）。醫療保險機構預算的醫院成本：C0=a0X1+b0X2+c0X3。其中，a0、b0、c0是將在輕度、中度、重度患病程度內的不同病種的支付成本費用所求得的加權平均值，X1、X2、X3為按正常劃分的情況下，醫療機構所醫治的輕度、中度、重度患者人數。ΔX1為醫療機構利用其先進醫術和技術將中等程度病種用輕等程度的醫療產品及服務醫治的患者人數，ΔX2為醫療機構利用其先進醫術和技術將重等程度病種用中等程度的醫療產品及服務醫治的患者人數。

醫院實際收益函數：S=a（X1-ΔX′1）+b（X2+ΔX′1-ΔX′2）+c（X3-ΔX′2）

醫療保險機構預算醫院的收益：S0=aX1+bX2+cX3。其中，a、b、c是將在輕度、中度、重度患病程度內的不同病種醫療保險機構的支付補償費用所求得的加權平均值，X1、X2、X3為按正常劃分的情況下，醫院所醫治的輕度、中度、重度患者人數。ΔX′1為由于一些輕度患者的病種與某些中等程度的病種類似，醫院用輕度的病種需用藥品與服務醫治，但將其診斷為中等程度病種的患者人數，ΔX′2為由于一些中度患者的病種與某些重等程度的病種類似，醫院用中度的病種需用藥品與服務醫治，但將其診斷為重等程度病種的患者人數。

醫院所能夠獲得的補償遠遠超出醫療保險機構預期所能夠的補償。醫院所獲得的超額補償可分為兩部分。一部分是由于病種較易混淆所獲得的超額補償。一部分是由于醫療產品與醫療技術已經比醫療保險機構所獲知的先進，因此，醫院獲得了超額補償。按病種支付的方式，對于病種的劃分十分重要，否則就很容易出現診斷升級的現象，對于易混淆的病種不適合使用按病種付費，或者對這些病種支付相等補償，可適當避免第一種超額部分的出現。并且醫療保險機構要對醫院的信息做到及時了解，這樣才能避免第二種超額部分的出現。

2.5總額預付制

在總額預付制中，支付總額難以具體確定，受多種因素的影響。筆者認為，總額預付不能作為一國的主要支付方式，只能作為輔助手段。

3結論與政策建議

本文利用經濟學原理研究醫療保險支付方式與醫療服務機構的行為，根據分析結果，推行混合式支付方式勢在必行，對于級別不同的醫院，應差異化支付方式。

一級醫院規模較小，所針對的患者大多數為輕度患者，中度患者較少，重度患者一般情況下不在一級醫院就醫。一級醫院可實行按人頭支付，醫療保險機構根據該醫院所提供的人頭付費標準和治療人數，考慮多種因素綜合測算出預先支付的費用。每位患者到醫院就診時，所支付的費用相同，盡管對于中度和重度患者來說，此方式對他們利好，但是，他們必須承擔一級醫院物力人力資源相對匱乏對其病情所造成的風險，這樣可以將極大部分中度和重度患者排除在外。

二級醫院可以承擔大部分醫療服務，接收的患者中中度患者最多，輕度患者和重度比例適中。三級醫院擁有全國較為領先的物力資源和人力資源，接收患者一般為中度和重度患者，輕度患者最少。二級醫院和三級醫院門診實行按項目支付，住院實行按病種支付和按項目支付并存，并在按病種付費基礎上設立一定的住院床日標準，根據住院床日標準進行補貼。對于診斷明確、治療方法相對固定、可區分的多數病種，能有效避免醫院獲得超額補償，提高保險基金的利用效率，實行按病種支付。設立固定的住院床日標準補貼，無論患者提前出院還是延后出院，補貼額度不變，激勵醫院提高醫療服務效率。對于不明確的病種實行按項目付費，這些病種一般需做多項檢查及用藥才能確診，醫院在此基礎上能獲得的超額補償就較少。對于疑難雜癥可實行總額預付制，鼓勵醫院更加有效地醫治疑難雜癥，更好造福于社會。

參考文獻

[1]郭有德. 醫療保險中道德風險的經濟學分析[J]. 復旦學報社會科學版， 2011，（1）：122129.

[2]郭有德， 梁鴻. 我國實現分級有序醫療的障礙及對策[J]. 中國衛生政策研究， 2014， 7（6）：69.

[3]韓俊江， 胡丹. 創新醫保支付方式化解“看病貴”探析——以長春市醫療保險支付方式改革為例[J]. 東北師大學報：哲學社會科學版， 2012，（2）：4953.

[4]王阿娜. 醫療費用的控制與醫療保險支付方式的改革[J]. 宏觀經濟研究， 2012，（5）：7679.endprint