腔鏡下子宮全切術圍手術期應用布托啡諾聯合舒芬太尼對老年病人應激反應和蘇醒質量的影響

近年來微創手術在我國臨床應用率較高,其創傷小、周轉快等優勢被諸多病人認可,但與此同時對手術麻醉提出了更高的要求。腹腔鏡下子宮全切術多采用全身靜脈麻醉,有利于病人術后更快蘇醒,但在麻醉蘇醒期間可由于氣管插管、拔管和刺激疼痛等導致出現躁動、嗆咳和寒顫等表現,尤其是老年人群,更容易造成血流動力學指標發生較大波動,如血壓驟升、心率加快等不良現象,繼而增強應激反應,降低蘇醒質量,形成惡性循環而嚴重影響術后恢復[1-2]。因此,需要在術前麻醉工作中盡可能控制病人應激反應,充分鎮靜、鎮痛,確保圍手術期順利以及術后安全舒適的蘇醒。目前我院在老年病人腔鏡下子宮全切術圍手術期中應用布托啡諾聯合舒芬太尼進行麻醉,取得較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從我院2014年4月至2016年12月期間選取188例進行腔鏡下子宮全切術的老年病人,按入院順序分為觀察組和對照組2組,每組94例。觀察組病人年齡61～68歲,平均(65.4±3.5)歲,體質量46～56 kg,平均(51.5±5.0)kg;對照組病人年齡60～70歲,平均(66.6±4.5)歲,體質量48～55 kg,平均(52.5±3.2)kg。納入標準:(1)所有病人美國醫師協會麻醉分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,且符合子宮切除手術標準[3];(2)年齡≥60歲;(3)體質量指數18～28。排除標準:(1)嚴重心、腦、肝、肺、腎功能不全者;(2)術中改開腹手術者;(3)凝血功能障礙者;(4)藥物過敏史者;(5)長期口服鎮靜類藥物者;(6)嚴重貧血者;(7)3 d內存在急性炎癥反應者;(8)精神或神經障礙,不能溝通者。2組病人年齡、體質量差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準,病人均自愿參與本次研究,并已向病人及其家屬告知相關研究內容,其同意后簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有病人入手術室后予以心電監護，監測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖,開放靜脈通道。2組均予以全身麻醉,于術前30 min給予100 mg巴比妥鈉、500 mg阿托品肌注,10 min后予以咪達唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨2 mg/kg靜注誘導麻醉。對照組在此基礎上于術前10 min予以舒芬太尼按500 mg/kg靜注;觀察組在對照組基礎上于術前10 min予以布托啡諾1 mg靜注。2組麻醉后均迅速行氣管插管,術中予以10 mg/kg丙泊酚和2%七氟烷維持麻醉,并以5 mg/h順式阿曲庫銨維持肌松。

1.3 觀察指標 2組均于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)和術畢后30 min(T2)分別抽取靜脈血行應激反應指標、血流動力學和炎癥因子檢測,于手術后1 h、4 h、8 h和12 h行視覺模擬評分(VAS)疼痛量表調查。采用高效液相色譜儀法測定血漿皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、β-內啡肽、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)濃度[4];血流動力學指標包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和平均動脈壓(MAP);炎性因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)。VAS評分分值為0～10分,0分為無痛,10分為無法忍受的劇痛,分數越高,疼痛越劇烈[7]。對比觀察2組蘇醒質量，蘇醒質量包括拔管嗆咳、拔管時間、躁動、寒顫、蘇醒室停留時間、RS躁動評分、Ramesay評分、自主呼吸恢復時間和定向力恢復時間。Ramesay評分于麻醉后1 h進行評估[5],分值為1～6分,1分為煩躁、安靜程度差,6分為呼喚不醒、深睡狀態,分數越高,鎮靜程度越高;RS躁動評分測定于術畢后30 min進行[6],分值為0～4分,0分為嗜睡、無躁動表現,4分為煩躁不安,需外力強制按壓,分數越高,躁動越強。

2 結果

2.1 2組應激反應指標比較 觀察組T0時Cor、Ne、E、β-內啡肽、MDA和SOD與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05);T1和T2時Cor、Ne、E、β-內啡肽、MDA均低于對照組,而SOD高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 2組血流動力學比較 觀察組T0時SBP、DBP、HR和MAP與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05);T1和T2時SBP、DBP、HR和MAP低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 2組蘇醒質量比較 觀察組拔管嗆咳率、躁動、寒顫發生率均低于對照組,自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間、蘇醒室停留時間少于對照組,蘇醒期RS躁動評分低于對照組,Ramesay鎮靜評分高于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.4 2組炎性因子比較 觀察組T0時TNF-α、IL-6水平與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);T1和T2時TNF-α、IL-6水平低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表1 2組應激反應指標比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表2 2組血流動力學比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表3 2組蘇醒質量比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表4 2組炎性因子比較

注:與對照組比較,*P<0.05。

2.5 2組VAS評分比較 觀察組術畢后1 h、4 h、8 h和12 h VAS疼痛評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表5。

2.6 2組不良反應比較 觀察組術后總不良反應發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表6。

表5 2組VAS評分比較分,n=94)

注:與對照組比較,*P<0.05

表6 2組不良反應發生率比較(n,%,n=94)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

近年來老年人群行腔鏡下子宮切除術病人越來越多,對老年人影響較大。一方面,該手術部位位于較深處的盆腔,術中不可避免存在明顯牽拉刺激,術中應激反應較強烈,血流動力學不穩定,術后產生劇烈疼痛,嚴重影響預后康復;另一方面,老年人對麻醉藥物敏感性下降,藥物代謝清除時間延長,大部分病人可出現心腦血管異常病變和術后蘇醒時間延長等現象,不利于術后恢復,嚴重影響預后康復,同時,也會給老年病人造成一定程度的心理陰影。因此,如何讓病人安全、舒適地度過圍手術期是麻醉醫師一直倍加關注的焦點。

舒芬太尼屬于強效阿片類鎮痛藥物,是目前作用于人體最強的鎮痛藥物之一,安全性高,范圍廣,藥效快,持續時間長,且對心血管和呼吸系統具有較好的穩定性。布托啡諾目前已廣泛應用于臨床術前鎮痛,作用時間長,藥物依賴性較低,且不良反應發生率低[8]。2種藥物聯合使用麻醉效果相輔相成,可在短時間內達到有效麻醉深度,有效維持圍手術期血流動力學穩定,安全性較高。

Cor、E、NE和β-內啡肽均為反映應激反應程度的常見指標。刺激產生后,促腎上腺皮質激素和腎上腺糖皮質激素釋放增多,Cor、E、NE和β-內啡肽也隨之釋放增加。諸多資料顯示,舒芬太尼和布托啡諾可有效減輕應激反應,降低E濃度,并抑制NE濃度增加,降低心血管系統不良反應的發生。MDA是體內活性氧(ROS)和細胞膜內不飽和脂肪酸發生過氧化作用的產物,其含量多少是ROS含量和機體損傷程度的有效反映,也是組織細胞受自由基攻擊程度的反映[9]。SOD活力是機體氧自由基清除能力的間接反映,其和MDA相互配合檢測,共同反映氧化應激的程度[10]。臨床研究發現,IL-6和TNF-α于創傷早期即可表達,是組織損傷最敏感的標志物[11]。本研究結果顯示,聯合麻醉可有效降低圍手術期應激反應,有助于減少心腦血管意外發生風險;能夠緩解機體血流動力學波動狀態,使血壓、心率和平均動脈壓維持在相對平穩狀態,有利于手術的順利進行。聯合麻醉可有效降低拔管嗆咳、躁動和寒顫發生率,自主呼吸和定向力能力恢復快,蘇醒室停留時間更短,有助于術后盡快恢復。觀察組T1和T2時TNF-α、IL-6水平低于對照組,表明聯合麻醉可有效降低機體炎性反應,保障手術的順利進行。觀察組術畢后1 h、4 h、8 h和12 h VAS疼痛評分均低于對照組,表明聯合麻醉能夠顯著緩解術后疼痛,減輕病人痛苦,促進術后機體恢復。觀察組術后總不良反應發生率低于對照組,表明應用單一阿片類鎮靜藥物發生不良反應率較高,聯合麻醉可有效降低不良反應的發生,提高安全性。

綜上所述,布托啡諾聯合舒芬太尼應用于腔鏡下子宮全切術圍手術期老年病人臨床效果較好,可有效抑制應激反應,提高蘇醒期安全性,穩定血流動力學,降低炎性反應,緩解疼痛,推薦臨床廣泛應用。