開胸心臟術后胸腔積液產生原因及其干預對策研究進展

項芬

【摘要】探討開胸心臟術后胸腔積液產生原因及護理干預措施。綜述近年來國內外相關文獻資料并結合臨床研究，筆者認為明確開胸心臟術后胸腔積液產生的原因，實施有效的護理干預措施可以顯著降低胸腔積液的發生率，提高治療質量。

【關鍵詞】心臟開胸術后；胸腔積液原因；干預對策

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.08..02

人體胸膜腔內正常情況下約有5～15 ml胸腔積液，具有潤滑胸膜減少摩擦的作用，依靠胸膜腔內的靜水壓及人體的正常生理狀態，胸腔積液不斷生成、轉移的過程中始終維持一定量。如果當機體受到破壞時，這種平衡的狀態將會被打破，導致胸腔積液形成過快而吸收較慢，從而產生胸腔積液[1]。開胸心臟術后并發癥較多，胸腔積液是常見并發癥之一，對患者術后恢復影響較大，因此積極尋找其產生原因并實施護理干預極其重要。本文旨在綜合國內外文獻，進一步探討開胸心臟術后胸腔積液產生原因及護理干預措施，現報告如下。

1 胸腔積液產生原因

1.1 術中直接物理損傷

①心臟開胸術中劈胸骨或用鋼絲固定胸腔造成胸膜損傷等致術后創面出血，血流流至胸腔形成胸腔積液[2]。②手術中主動脈阻斷損傷心肌細胞，使心肌收縮力和心室順應性受到影響，靜脈壓隨之升高，全身淋巴回流受阻，容易形成胸腔積液[3]。

1.2 術后心功能損傷

術后心功能恢復期，心臟泵血功能受到一定影響，全身血流灌注不足，腎功能受影響，造成多余水分無法排除，形成胸腔積液。有研究表明心功能衰竭是產生胸腔積液的原因之一[4-8]。全心衰特別是右心衰發生時，體循環靜脈壓明顯升高，在一定程度上降低了壁層胸膜淋巴管清除胸液的能力，形成胸腔積液[9]。

1.3 低蛋白血癥

當血漿白蛋白減少時，有效滲透壓減低，組織間潴留過多的水分而出現浮腫，浮腫嚴重時可出現胸水及腹水。總而言之，低蛋白血癥使毛細血管血漿膠體滲透壓下降，引起體液流入胸腔[10]。

1.4 其他原因

開胸心臟術后引起胸腔積液的原因還包括肺栓塞、肺炎、血胸、乳糜胸、胸膜感染、縱膈炎及中心靜脈導管破入胸膜腔等[11-12]。

2 干預對策

2.1 提高手術技巧

術者宜減少手術時不必要的牽拉，控制手術時間，減少體外循環及主動脈阻斷時間。

2.2 維護心功能

①術后心功能的維護可以采用正性肌力藥來增加心肌收縮力，同時減輕后負荷，促進血液循環。有研究表明聯合使用米力農、新活素等藥物可以加強心功能[13]。②持續吸氧。③加強利尿，補充電解質，維持酸堿平衡[14]。

2.3 糾正低蛋白血癥

低蛋白血癥可以引起胸腔積液，同時長時間的胸腔滲出易造成血漿蛋白流失[15]。所以宜給予患者高蛋白質、高熱量飲食，消化功能差者，可予流食或半流食，同時補充足夠的維生素。病情嚴重者，可輸入血漿或白蛋白，并酌情使用促進蛋白質合成的藥物。

2.4 胸腔積液的處理

胸腔積液根據其多少可以分為少量、中量及大量。心臟術后患者發生少量胸腔積液時，臨床癥狀體征多不明顯，一般不需抽液治療，隨著病情恢復，積液多可自行吸收[16]。中量及以上胸腔積液出現時可引起肺組織受壓，導致患者咳嗽發熱，嚴重者可引起患者胸悶氣促無法平臥。對術后出現的中至大量胸腔積液進行處理不僅可以減輕癥狀，還可以減少肺部及胸腔感染。

2.4.1 保守治療

當患者出現中至大量胸腔積液而患者自覺癥不明顯時可以考慮增加體內蛋白同時配合使用利尿藥物。

2.4.2 穿刺處理

穿刺前安撫患者緊張情緒，與患者及家屬簽訂穿刺知情同意書，準備好用物。穿刺時避免無關人員走動，操作者嚴格執行無菌操作原則，患者反向坐于靠背椅上，雙臂置于背椅上緣，頭伏于前臂，提醒患者盡量避免深呼吸及咳嗽。穿刺后觀察患者生命體征，保持引流通暢，妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性狀及量，每次放液量不超過1000 ml，避免一次性放液太多胸腹腔壓力驟降引起不適，引流期間每日更換引流袋，鼓勵患者咳嗽，盡早排出肺內痰液和陳舊性血塊，使肺復張[17-19]。經胸部X線片或B型超聲確定胸腔積液基本或完全消失，可行拔管。

2.4.3 惡性胸腔積液的處理

胸腔滲出時間超過2周以上或拔管后需要再次行胸腔穿刺或放置引流管，引流性質無論是乳糜或非乳糜，即為頑固性胸腔積液。對于頑固性胸腔積液常采用胸膜固定術，它是通過胸腔內注入藥液使胸膜產生無菌性炎癥反應，致胸膜臟層和壁層相互黏連，達到封閉胸腔，減少氣體和液體滲出的目的，也稱胸膜閉鎖術或胸膜黏連術。胸膜固定術所選用的藥物有滑石粉、四環素、紅霉素等。

隨著我國人口老齡化的加劇，心血管疾病發病率也逐年增高，因此深入探討開胸心臟術后胸腔積液產生的原因，并針對性采取干預，提高患者治療質量顯得尤為重要。

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本文編輯：吳宏艷endprint