類脂性肺炎1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱 婧，陳 謹(jǐn)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 100038)

·病例報(bào)告·

類脂性肺炎1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱 婧，陳 謹(jǐn)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 100038)

肺炎，脂質(zhì)性；脂類；診斷

類脂性肺炎是一種少見(jiàn)的疾病，指肺內(nèi)積聚動(dòng)物性、植物性或礦物性類脂類物質(zhì)而導(dǎo)致的肺內(nèi)慢性炎性反應(yīng)病變。現(xiàn)報(bào)道我院收治的1例石蠟油吸入致外源性類脂性肺炎的臨床癥狀及診療過(guò)程，同時(shí)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)類脂性肺炎的臨床特征和診治要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

患者，男，81歲。因“腹痛、腹脹”于2015年7月9日入院，7月12日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰為白痰，量較多。行胸部CT提示:雙肺紋理增粗，右肺上葉后段、雙下肺模糊斑片影，以雙下肺明顯(圖1)，考慮肺炎診斷。給予拉氧頭孢、亞胺培南西司他丁聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療， 7月21日體溫恢復(fù)正常，7月24日停用抗感染藥物。8月18日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰為白痰，量較多，不易咳出。給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合替加環(huán)素抗感染治療后，體溫恢復(fù)正常。9月21日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2 ℃，伴咳嗽、咳痰，為白痰。患者既往有不全腸梗阻病史3年余、胃癌根治術(shù)10年、冠心病10年余及腦梗死病史2月余。不抽煙，不飲酒。體格檢查：體溫38.2 ℃，心率95次/min，呼吸20次/min，血壓110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，查體合作。雙肺呼吸音低，雙肺聞及散在細(xì)濕羅音，以右肺為著。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，腸鳴音3次/min。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)Babinski征陰性。入院后完善相關(guān)檢查，9月21日行胸部CT提示：雙肺各葉段見(jiàn)模糊片絮狀密度增高影，其間可見(jiàn)支氣管氣相，其中右肺上葉、左肺下葉病變較前增多(圖2)。血常規(guī)(9月22日)：白細(xì)胞12.55×109/L，中性粒細(xì)胞0.81。C反應(yīng)蛋白13.3 mg/L。降鈣素原0.05 ng/ml。病毒抗體均為陰性，γ-干擾素陰性，痰革蘭染色見(jiàn)少量革蘭陽(yáng)性球菌。考慮診斷肺炎，給予美羅培南抗感染治療。9月23日患者出現(xiàn)呼吸困難，體溫最高38.7 ℃，血?dú)夥治觯簆H值7.434、二氧化碳分壓27.3 mmHg、氧分壓70.8 mmHg、乳酸2.10 mmol/L。加用替加環(huán)素抗感染治療。于9月24日行氣管鏡檢查，鏡下僅見(jiàn)少量白色透明分泌物。肺泡灌洗液培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌、光滑假絲酵母。之后仔細(xì)追問(wèn)病史，患者因腸梗阻后多次反復(fù)應(yīng)用石蠟油史，考慮外源性所致的吸入性類脂性肺炎可能。再次行氣管鏡檢查，送檢肺泡灌洗液蘇丹Ⅲ提示陽(yáng)性，巨噬細(xì)胞部分呈空泡狀。考慮外源性吸入性類脂性肺炎，同時(shí)合并感染。10月2日給予甲強(qiáng)龍40 mg，每日1次，靜脈抗炎治療，同時(shí)予莫西沙星聯(lián)合伏立康唑抗感染治療。10月8日復(fù)查胸部CT提示：雙肺多葉段見(jiàn)模糊片絮狀密度增高影，伴小葉間隔增厚，其間見(jiàn)支氣管氣相，其中右肺上中葉斑片影較前減少(圖3)。10月9日改為醋酸潑尼松口服30 mg，每日1次。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“類脂性肺炎”、“外源性脂質(zhì)性肺炎”為關(guān)鍵詞通過(guò)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索；以“l(fā)ipoid pneumonia” “exogenous lipoid pneumonia”為關(guān)鍵詞通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間2005年1月至2015年12月。共檢索到國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)21篇，涉及患者58例。其中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)10篇，患者44例[1-10]；國(guó)外文獻(xiàn)11篇，患者14例[11-21]。我國(guó)例數(shù)最多的1篇文獻(xiàn)報(bào)道外源性類脂性肺炎15例[3]。張軍等[11]分析病例后總結(jié)類脂性肺炎40～60歲多見(jiàn)，男性多于女性。

患者多以咳嗽、發(fā)熱為主要的臨床表現(xiàn)，還有一部分患者有咯血、呼吸困難及胸痛的表現(xiàn)，缺乏特異性臨床表現(xiàn)。其中咳嗽52例，發(fā)熱33例，呼吸困難17例，咳痰12例。咯血18例，胸痛7例。胸部影像學(xué)是首選的檢查手段，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)證實(shí)胸部CT檢查表現(xiàn)為肺部的結(jié)節(jié)或斑片狀實(shí)變影。結(jié)節(jié)影多可見(jiàn)分葉，周圍有時(shí)可見(jiàn)“毛刺征”。實(shí)變影多以雙側(cè)病變?yōu)橹鳎饕奂安课欢嘁?jiàn)于下肺基底段。但是上述特點(diǎn)缺乏特異性，胸部CT檢查對(duì)于本病的診斷價(jià)值不高。本病的確診有賴于支氣管肺泡灌洗或(和)經(jīng)支氣管鏡活檢或者術(shù)后病理檢查。在復(fù)習(xí)的文獻(xiàn)中，共有15例通過(guò)手術(shù)后病理檢查確診，11例通過(guò)氣管鏡灌洗或(和)活檢確診，8例經(jīng)皮肺穿刺后病理檢查確診，其余病例通過(guò)影像學(xué)及明確的吸入史診斷。

圖1 胸部CT(7月13日) 可見(jiàn)雙下肺模糊斑片影 圖2 胸部CT(9月21日) 雙肺下葉仍可見(jiàn)斑片影，左肺下葉較前進(jìn)展 圖3 復(fù)查胸部CT(使用激素后) 右肺中葉斑片影較前減少

類脂性肺炎的治療目前暫無(wú)一致的方案，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用只是為了減少炎癥反應(yīng)，如果肺的損傷嚴(yán)重，并且肺損傷持續(xù)進(jìn)展時(shí)可考慮應(yīng)用。余晶晶等[3]認(rèn)為激素的使用應(yīng)慎重并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。我們報(bào)道的此患者接受了甲強(qiáng)龍40 mg靜脈治療，每日1次，然后改為醋酸潑尼松口服治療，0.5 mg/(kg·d)，依據(jù)病情2～3個(gè)月減量。后患者雖一直服用醋酸潑尼松，但患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，最后仍死亡。

3 討 論

類脂性肺炎是一種慢性炎癥性肺炎，分為外源性、內(nèi)源性：外源性為吸入油脂物質(zhì)所致，常見(jiàn)者為石蠟油、魚(yú)肝油、汽油、柴油等，引起肺部炎癥和局部組織纖維化。內(nèi)源性又名膽固醇性肺炎，為呼吸道慢性阻塞性炎癥，如慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張、肺癌及放療后偶見(jiàn)的并發(fā)癥，引起肺部局限性病變。

外源性類脂性肺炎由Laughlin在1925年首次報(bào)道，通常起病隱匿，國(guó)外解剖研究報(bào)告發(fā)病率為1.0%～2.5%。我們觀察到外源性脂類物質(zhì)進(jìn)入呼吸道是由于解剖結(jié)構(gòu)的缺陷，如氣管切開(kāi)術(shù)后或胃食管返流等。國(guó)外的文獻(xiàn)還報(bào)道過(guò)查加斯病并發(fā)類脂性肺炎[15]。油脂類物質(zhì)進(jìn)入氣道后，抑制支氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，使纖毛失去運(yùn)動(dòng)能力，損傷假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，脂類物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，進(jìn)入胞漿內(nèi)的脂類物質(zhì)卻不能被巨噬細(xì)胞溶解掉，最后巨噬細(xì)胞重新釋放脂類物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，脂類物質(zhì)的存在激發(fā)局部細(xì)胞調(diào)控的炎癥反應(yīng)，引起局灶性肺炎，并形成異物性肉芽腫和肺纖維化。

目前臨床上如果沒(méi)有明確的吸入油脂史，單憑影像學(xué)檢查診斷外源性類脂性肺炎還是比較困難的。肺部CT檢查可表現(xiàn)為肺部腫塊影或?qū)嵶儭⒚Ａд鳌⑺槭氛鞯取７尾磕[塊影影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌很難鑒別，部分患者有分葉征、周圍有時(shí)可見(jiàn)“毛刺征”，腫塊密度不均勻，并同時(shí)伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。一部分患者以肺癌收入院并行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示為類脂性肺炎。由薄層CT發(fā)現(xiàn)的“碎石路”征曾認(rèn)為是肺泡蛋白沉著癥的特征性表現(xiàn)，但細(xì)支氣管肺泡癌和外源性類脂質(zhì)肺炎也可有此表現(xiàn)。CT或MRI可能發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)含有類似皮下脂肪的密度或信號(hào)，對(duì)本病有一定提示。根據(jù)國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)，少部分病例還合并了胸腔積液。

本病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺組織病理活檢。臨床上，可以應(yīng)用支氣管肺泡灌洗和(或)經(jīng)支氣管鏡活檢或者術(shù)后病理檢查以明確診斷。鏡檢可看到含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，充盈和擴(kuò)張了肺泡壁和間質(zhì)，還可見(jiàn)類脂質(zhì)堆積、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和不同數(shù)量的纖維化。若肺泡灌洗液使用蘇丹Ⅲ染色，可顯示飽含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞。本病例中患者氣管鏡肺泡灌洗液可見(jiàn)巨噬細(xì)胞，部分呈空泡狀，行蘇丹Ⅲ染色呈陽(yáng)性，結(jié)合患者病史考慮診斷明確。

關(guān)于本病的治療，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的樣本量均較小，目前還沒(méi)有很好的研究結(jié)論和經(jīng)驗(yàn)病例報(bào)告。因類脂性肺炎常合并細(xì)菌感染，如有細(xì)菌感染的證據(jù)，需給予抗感染治療。除抗感染外，糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是有效的治療方法，也有使用免疫球蛋白和全肺灌洗的案例。支氣管肺泡灌洗是急性吸入性類脂性肺炎的重要治療手段， 肺泡灌洗液對(duì)下一步的臨床診治有重大的意義。 所以，盡早的進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，效果及預(yù)后會(huì)更好。有些長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效的，如反復(fù)感染、肺膿腫形成，還有些患者高度懷疑惡性腫瘤，有必要行外科手術(shù)干預(yù)。

內(nèi)源性類脂性肺炎又稱為膽固醇性肺炎，目前病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可以為原發(fā)性，無(wú)明顯誘因，也可能與肺部慢性炎癥、如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤、胸部放療后、粉塵刺激和重度吸煙等有關(guān)。治療上以治療原發(fā)病及止咳對(duì)癥為主。因其影像學(xué)常難與肺癌鑒別，無(wú)效者可行手術(shù)切除。

外源性類脂性肺炎在臨床工作中易誤診誤治。如果沒(méi)有得到患者準(zhǔn)確的病史，診斷類脂質(zhì)性肺炎相對(duì)比較困難。所以在工作中，詳細(xì)的詢問(wèn)病史是非常重要的。胸部CT也是臨床上診斷外源性類脂性肺炎的一種可選擇的方法。對(duì)考慮此疾病的患者，我們可通過(guò)病史并聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)、病理等手段進(jìn)行診斷及鑒別診斷。外源性類脂性肺炎在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，且影像學(xué)缺乏特異性，臨床上易被誤診為肺炎、肺癌，要提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診。

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陳謹(jǐn)，Email：cj1965@sina.com

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1004-583X(2017)09-0806-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.017

2017-03-29 編輯:王秋紅