三皮質下脛腓螺釘治療下脛腓損傷療效分析

俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

·論著·

三皮質下脛腓螺釘治療下脛腓損傷療效分析

俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

目的探討三皮質下脛腓螺釘治療下脛腓聯合損傷的臨床效果。方法采用三皮質下脛腓螺釘治療的合并踝關節骨折的下脛腓聯合損傷患者33例作為觀察組，另選擇我院往期采用拉力螺釘治療的合并踝關節骨折的下脛腓聯合損傷患者35例作為對照組。對比2組手術耗費時間、患者術中出血量、骨折愈合時間、隨訪時間、踝關節殘留疼痛。并根據手術后半年隨訪的患者恢復情況進行療效判定。結果2組患者手術指標術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、隨訪時間等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而觀察組患者術后隨訪踝關節殘留疼痛者明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者組的手術總優良率高達93.9%，對照組手術總優良率82.9%，觀察組高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論三皮質下脛腓螺釘與拉力螺釘治療下脛腓聯合損傷均獲得滿意的療效，但拉力螺釘相對皮質骨螺釘更容易產生踝關節的殘留疼痛,皮質骨螺釘在臨床上更具有優越性。

脛骨骨折；腓骨；踝損傷；下脛腓聯合

下脛腓聯合損傷是骨科常見疾病，約占踝關節骨折的10%[1,2]。下脛腓聯合是一個可微動的滑膜關節，在下脛腓韌帶復合體的協同作用下，可隨踝關節和小腿的運動而出現旋轉和平移的復合運動，同時可對抗脛、腓骨分離趨勢的軸向、旋轉、平移應力[3]。伴有踝關節骨折的下脛腓聯合損傷，經過固定后仍有下脛腓不穩定，會減少踝關節的接觸面積，導致創傷性關節炎的發生[4]。所以踝關節骨折后，存在下脛腓聯合損傷不穩定的，首先要對骨性結構進行解剖復位[5]。但下脛腓聯合有時仍不穩定。我們使用傳統的皮質骨螺釘經腓骨固定也取得了不錯的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇北京市仁和醫院2012年1月至2014年4月收治33例踝關節骨折伴脫位合并下脛腓聯合損傷患者作為觀察組，其中男23例，女10例；年齡19～62歲，平均(43.7±3.7)歲；骨折類型：開放性骨折5例，閉合性骨折28例。根據Weber-AO分型：B型26例，C型7例；致傷原因：扭傷17例，墜落傷9例，交通傷7例；患者從骨折發生到入院3～7 d，平均(3.8±0.6)d。另選擇我院往期采用拉力螺釘治療的合并踝關節骨折的下脛腓聯合損傷患者35例作為對照組，其中男25例，女10例；年齡21～69歲，平均年齡(45．4±4.2)歲；骨折類型為：開放性骨折7例，閉合性骨折28例；根據Weber-AO分型：B型29例，C型6例；致傷原因：扭傷19例，墜落傷11例，交通傷5例。患者從骨折發生到入院2～6 d，平均3.2 d。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法觀察組采用三皮質下脛腓螺釘治療，對照組采用拉力螺釘治療。2組患者取仰臥位，蛛網膜下腔麻醉或腰硬外麻醉滿意后，上氣囊止血帶，常規用碘酒酒精消毒鋪單。當下脛腓聯合損傷合并內外踝骨折，先用內外側雙入路顯露內外踝。外踝骨折復位固定后，用腓骨下段解剖鎖定鋼板及鎖定螺釘固定。內踝復位后使用空心螺釘內固定[6]。后踝骨折用螺釘妥善固定。骨折固定后，C型臂X線機在透視下行外旋應力試驗以及Hook試驗陽性，證實存在下脛腓聯合不穩定[7]。在外踝尖上3 cm，向前內25°，由外向內打入一枚3.5 mm皮質骨螺釘。皮質骨螺釘采用三皮質固定。在擰緊螺釘前，用點式復位鉗在踝關節背伸位協助固定。固定完成后，再次行Hook試驗，在應力下檢查下脛腓穩定性，并在踝穴位透視觀察。

1.3術后處理術后常規使用抗生素1～3 d。根據骨折粉碎程度及固定牢固程度決定是否加用外固定。石膏外固定一般為術后2周。如不固定，術后第2天可進行踝關節屈伸活動。6周前不負重，6～8周部分復重，繼續練習活動。12周以后視情況完全負重，可小切口取出下脛腓螺釘。負重要逐漸進行，以不引發嚴重疼痛為標準。術后8周內每2周拍攝踝關節正側位X線片，8周后每1～2個月攝片復查1次。

1.4觀察指標對比2種術法的手術耗費時間、患者術中出血量、骨折愈合時間、隨訪時間、踝關節殘留疼痛。并根據手術后半年隨訪的患者恢復情況進行療效判定。根據美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分[8]，優91～100分，良81～90分，可60～80分，差<60分。優良率=[(優+良)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標比較 2組患者手術指標術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、隨訪時間等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而觀察組患者術后隨訪踝關節殘留疼痛者明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組患者組的手術總優良率高達93.9%，對照組手術總優良率82.9%，觀察組高于對照組，但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 例

2.3 典型病例 Denis-Weber C型踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷，使用一枚三皮質螺釘固定。見圖1、2。

圖1 術前顯示內踝間隙增寬 圖2 術后顯示，下脛腓聯合固定可靠

3 討論

在人體的各處骨關節中，踝關節因其特殊的生理構造而具有脆弱、易骨折特性。對于骨質疏松患者或老年患者，輕微的跌倒可能導致踝關節骨折[9,10]。針對踝關節中的三踝骨折，臨床一般以金標準切開復位內固定手術進行治療，即首先解剖內外踝，復位后進行強力的內固定，最后對后踝部進行處理。部分患者合并有下脛腓關節的聯合損傷，這使得手術所要面對的難度進一步提高，手術方法的選擇也顯得更加重要[11]。

3.1解剖學因素下脛腓聯合由脛腓骨下段和下脛腓復合體構成，下脛腓復合體位于腓骨遠端粗隆和脛骨遠端腓切跡之間，并與脛腓骨一起組成踝穴包裹距骨體。下脛腓聯合由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間韌帶及骨間膜組成。其受到軸向、側向及旋轉力的影響，外旋暴力常常造成下脛腓聯合的損傷[12]。

3.2影像學檢查在下脛腓聯合損傷的診斷中，X線扮演了重要的角色，但有時光靠X片診斷經常會遇到困難。脛腓下段解剖存在個體差異，深度不同，以及踝穴位拍攝時旋轉的角度把握不準，使得光靠X線診斷有時很困難。術前可以加掃CT，可以清楚顯示下脛腓之間的位置關系，并與健側對比，更加全面地了解下脛腓之間解剖結構的變化程度[13]。通常在前后位X線片上，踝關節線上1 cm水平，下脛腓間隙>5 mm，或者脛腓骨重疊部分<10 mm，可以考慮存在下脛腓聯合損傷[14]。在度過急性期的患者，可加照外旋應力位的X線片，有助于精確診斷。Maisonneuve骨折是旋前-外旋型重度骨折，下脛腓聯合常常存在撕裂，必須拍攝脛腓骨全長正側位片，以確認腓骨近端骨折的存在，以免將較重的骨折類型忽略，影響治療效果[15]。

3.3下脛腓聯合的手術處理下脛腓聯合對于維持踝關節的結構穩定性，以及傳導運動時的應力起到了重要的作用。金屬拉力螺釘治療下脛腓聯合損傷不能滿足下脛腓聯合的微動功能，可能出現螺釘折斷、松動等問題，往往在術后3個月左右二次手術取出內固定，增加了患者的經濟負擔和痛苦，甚至可能出現因取出過早而出現復位丟失等并發癥。下脛腓聯合損傷的患者手術中，首先解剖復位內外踝骨折，然后在外旋應力位拍攝C型臂X線片，以及進行Hook試驗。當證實存在仍有下脛腓不穩定，則我們在外踝尖上3 cm，向前內方向，由外向內打入一枚3.5 mm皮質骨螺釘，并采用三皮質固定。研究認為內外踝骨折在解剖復位并固定可靠的情況下，如果三角韌帶完整，可以不固定下脛腓聯合[16]。我們發現在采用三皮質固定12周后，小切口取出下脛腓螺釘，既可以達到初始穩定性，又可以不影響踝關節的靈活性。相關研究對下脛腓鉤與Suture-button技術治療合并踝關節骨折的下脛腓聯合

損傷的臨床療效進行了比較，發現Suture-button技術在取出方面有優勢[17]。據文獻報道小鋼板技術有感染的機率。我們現在仍然使用的三皮質固定技術，方便可靠，不失為治療下脛腓聯合損傷的有效方法。

1 張璋．40例三踝骨折合并下脛腓聯合損傷患者的手術治療.吉林醫學，2015，36：96-97.

2 王胡，方偉，閏紅旗，等．二孔鋼板縫線裝置治療三踝骨折合并下脛腓聯合損傷.中國骨與關節雜志．2015，4：466-468.

3 楊先騰，田曉濱，胡如印，等．空心螺釘結合解剖型鎖定接骨板固定治療三踝骨折33例的療效評價.重慶醫學，2015，44：2831-2833.

4 Grass R，Rammelt S，Biewener A，et al．Peroneuslongus liga-mentoplastyfor chronic instability of the distal tibiofibularsyndes-mosis.Foot Ankle Int，2003，24：392-397．

5 Weening B，BhandariW．Predictorsof functional outcome follow-ing transsyndesmotic stabilization．Foot Ankle Int，2009，30：577-578．

6 BellP，Wong MK．Syndesmotic screw fixation in weber C ankleinjuries：should the SCreW be removed before weight bearing?Injury，2006，37：891-898．

7 顧曉娟．三踝骨折合并下脛腓聯合損傷患者的手術治療分析.中外醫療,2015,34：99-100.

8 渠羽，方躍，姚相雨，等．踝關節骨折的治療現狀及進展.華西醫學,2014,29：172-178.

9 陳學昆，楊兵：馮俊松，等．三踝骨折合并下脛腓聯合分高治療分析.中外醫療，2013，32：49-50.

10 Klitzman R，Zhao H，Zhang LQ，et al．Suture-buttonversusscrew fixation of thesyndesmosis：a biomeehanical analysis.Foot AnkleInt，2010，31：69-75．

11 Degroot H，AI-Omari AA，Er Ghazaly SA．Outcomes of suturebuttonrepairof the distal tibiofibular syndesmosis.Foot Ankle Int，2011，32：250-256．

12 付東寧．手術治療三踝骨折合并下脛腓聯合分離46例分析.中華金科醫學，2012，10：62-63.

13 韓俊杰．三踝骨折合并下脛腓聯合分離治療體會.河南外科學雜志，2013，19：41-42.

14 Xu HL，Liu LM，Jiang BG，et al．Muhicenter follow-up study ofankle fracture surgery．Chin Med J(En91)，2012，125：574-578．

15 Soin SP，Knight TA，Dinah AF，et al．Suture-button versus screwfixation in a syndesmosis rupture model：a biomechanicalcompari·son．Foot Ankle Int，2009，30：346-352．

16 Storey P，Gadd RJ，Blundell C，et al．Complications of suturebutton ankle sydesmosis stabilization with modifications ofsurgi．cal technique．Foot Ankle Int，2012，33：717-721．

17 Xu HL，Li X，Zhang DY，et al．A retrospective study of posteriormalleolus fractures．Int Orthop，2012，36：1929-1936．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.031

102600 北京市仁和醫院骨科(俞廣、張樹志、姜良德、齊玉新、李宇俊)；中國人民解放軍總醫院骨科(王繼芳)

R 683.42

A

1002-7386(2017)18-2833-03

2017-02-06)