子癇前期患者血清sFlt-1及D-二聚體水平及臨床診斷價值研究

盧廣娟 吳龍玉 陳俊宏

·論著·

子癇前期患者血清sFlt-1及D-二聚體水平及臨床診斷價值研究

盧廣娟 吳龍玉 陳俊宏

目的探討血清可溶性Fms樣酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinas，sFlt-1)及D-二聚體(D-Dimer，DD)水平用于診斷子癇前期(preeclampsia，PE)的臨床價值。方法PE患者100例根據病情分為輕度PE組(n=56)及重度PE組(n=46)。同時納入34名健康孕婦作為健康對照組。所有PE患者記錄一般情況及實驗室指標，檢測血清sFlt-1及DD水平。ROC曲線分析sFlt-1及DD水平用于PE患者的診斷價值。結果重度PE組、輕度PE組及健康對照組。血清sFlt-1和DD水平兩兩比較，差異均有統計學意義。輕度PE患者sFlt-1與DD水平呈正相關(r=0.338，P=0.011)，重度PE患者sFlt-1與DD水平也呈正相關(r=0.436，P=0.002)。當用于區別診斷PE患者與健康孕婦時，單獨使用sFlt-1的AUC為0.749，DD單獨的AUC為0.722，sFlt-1聯合DD的AUC為0.795。當用于區別診斷輕度及重度PE患者時，單獨使用sFlt-1的AUC為0.632，單獨使用DD的AUC為0.706，sFlt-1聯合DD的AUC為0.711。結論血清sFlt-1及DD水平可作為PE患者的臨床診斷參考指標。

子癇前期；可溶性Fms樣酪氨酸激酶-1；D二聚體；診斷

子癇前期(preeclampsia，PE)是臨床上的常見妊娠特異疾病，發病率為3%～5%，其中因PE或子癇所致病死率為10%～15%[1]。一旦出現PE，如不接受針對性治療可導致孕婦出現如子癇、HELLP綜合征、循環衰竭等嚴重并發癥。甚至有致死的可能[2]。PE的具體致病機制仍未闡明，目前認為孕婦、胎盤及胎兒之間的相互復雜作用導致了PE發生，且胎盤血管內皮損傷是最重要的致病因素[3]。對PE的早期準確診斷及評估有助于臨床及時的干預，從而盡可能減少PE及相關嚴重并發癥導致的損害。目前對PE的診斷主要仍依賴于血壓及尿蛋白的檢測，而這兩項指標容易受到多種因素(如飲食、情緒、腎病基礎等)的干擾，影響對患者的診斷。因此臨床上一直在探索更為準確的無創生物學指標來改進對PE的診斷評估?？扇苄訤ms樣酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinas，sFlt-1)是一種糖蛋白，屬于血管生長因子抑制物，在血管內皮功能紊亂相關性妊娠疾病中可大量釋放至外周循環中[4]。D-二聚體(D-Dimer，DD)是纖維蛋白原降解的產物，其表達異常通常提示纖溶系統的功能紊亂，也有報道其在PE患者中存在異常表達[5]。因此，我們的研究通過檢測PE患者血清sFlt-1及DD水平，分析了兩項標志物與臨床常規指標的相關性，并探討了其用于PE診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料研究納入2013年10月至2016年5月在我院婦產科確診為PE的患者100例，年齡(32.87±5.24)歲；孕周(31.49±3.40)周。所有患者根據嚴重程度分為輕度PE組(n=56)和重度PE組(n=46)，一般情況及常規實驗室指標見表1。同時納入在我院進行常規孕檢的健康妊娠女性34例作為健康對照組，年齡(32.39±4.67)歲；孕周(33.50±4.41)周。

1.2診斷與排除標準

1.2.1診斷標準：輕度及重度PE的診斷標準參考最新的臨床指南[6]。輕度PE：妊娠超過20周，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，伴尿蛋白≥0.3 g/24 h。輕度PE基礎上出現下列任一情況時可診斷為重度PE：①收縮壓≥160 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg；②尿蛋白≥2.0 g/24 h或隨機尿蛋白≥++；③持續頭痛、視覺障礙及腦神經癥狀；④肝包膜下血腫或破裂；⑤丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)或門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)升高，少尿或血肌酐(creatinine，Cr)>106 μmol/L；⑥低蛋白血癥伴有胸水(腹水)；⑦血小板(platelet，PLT)計數持續下降至<100×109/L，溶血、貧血、黃疸或血清乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)升高；⑧心衰、肺水腫；⑨胎兒生長受限或羊水過少。

1.2.2排除標準：①妊娠前存在高血壓基礎；②妊娠期膽汁淤積及其他嚴重疾病；③人工受孕；④妊娠期糖尿病或合并糖尿??；⑤既往有嚴重肝腎基礎疾??；⑥合并貧血。

1.3臨床資料收集及實驗室檢測患者首次產檢時收集臨床資料，詢問妊娠前體重、身高、飲酒及吸煙情況，并定期進行孕期復查及隨訪。就診考慮為PE時，根據規范方法檢測血壓、心率，計算平均動脈壓(MAP)=(收縮壓+2×舒張壓)/3。臨床實驗室檢測指標，如血清Cr、24 h尿蛋白定量、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)、ALT等由我院檢驗科按照臨床實驗室標準方法進行檢測。

1.4血清sFlt-1及DD水平的檢測患者就診時采集外周血5 ml，離心分離血清(血漿)后分裝凍存于-20℃冰箱，檢測前提前取出復融至室溫。血清sFlt-1的檢測使用上海歌凡生物科技有限公司生產的ELISA試劑盒(sFlt-1 ELISA kit)，操作按照試劑盒要求進行，所有檢測樣本設置3個復孔，結果取平均值。血清DD的檢測使用上海樊克生物科技有限公司生產的ELISA試劑盒(D-dimer ELISA kit)，操作按照試劑盒要求進行，所有檢測樣本設置3個復孔，結果取平均值。

2 結果

2.1 2組患者一般資料、臨床檢測指標、血清sFlt-1及DD水平比較3組BMI、MAP、尿蛋白質量、血清Cr、臍動脈S/D值、RI值、PT、Fib、ALT、SFlt-1、DD水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。3組sFlt-1、DD水平兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者一般資料及臨床檢測指標

注：與輕度PE比較，*P<0.05；與重度PE比較,#P<0.05

2.2 PE患者血清sFlt-1、DD與臨床指標的相關性分析 輕度PE患者sFlt-1與DD水平呈正相關(r=0.338，P=0.011)，重度PE患者sFlt-1與DD水平也呈正相關(r=0.436，P=0.002)，健康對照組血清sFlt-1與DD水平無相關性(r=0.152，P=0.390)。輕度及重度PE組中，血清sFlt-1及DD水平分別與MAP、24 h尿蛋白定量、血清Cr、臍動脈S/D值、RI值、Fib呈正相關，與PT呈負相關。見表2，圖1。

表2 PE患者血清sFlt-1及DD與各項臨床指標的相關性分析

圖1 PE患者血清sFlt-1與DD水平的相關性分析

2.3 血清sFlt-1及DD水平用于PE的診斷價值 當用于區別診斷PE患者與健康孕婦時，單獨使用sFlt-1的AUC為0.749(95%CI：0.660～0.838)，Cut-off值取420.00 ng/L，診斷靈敏度為0.765，特異度為0.618，約登指數為0.383；DD單獨的AUC為0.722(95%CI：0.630～0.814)，Cut-off值取200.00 μg/L時，診斷靈敏度為0.745，特異度為0.618，約登指數為0.363；sFlt-1聯合DD的AUC為0.795(95%CI：0.717～0.872)。當用于區別診斷輕度及重度PE患者時，單獨使用sFlt-1的AUC為0.632(95%CI：0.522～0.742)，Cut-off值取613.00 ng/L時，診斷靈敏度為0.609，特異度為0.607，約登指數為0.216；單獨使用DD的AUC為0.706(95%CI：0.605～0.807)，Cut-off值取285.00 ng/L，診斷靈敏度為0.674，特異度為0.643，約登指數為0.317；sFlt-1聯合DD的AUC為0.711(95%CI：0.610～0.812)。見圖2、3。

3 討論

目前對PE的診斷仍主要基于血壓及尿蛋白定量的檢測，而對PE嚴重程度的分級還需要評估患者多項臨床體征，容易受到多種因素的干擾。因此臨床上一直在探索更為快捷準確的無創生物學標志物來改進對PE的診斷及評估。基于此，我們的研究觀察了PE患者外周循環中sFlt-1及DD的表達情況，并探討了兩項指標單獨或聯合用于PE診斷的臨床價值。

圖2 血清sFlt-1及DD單獨或聯合區別診斷PE患者與健康孕婦的ROC曲線

圖3 血清sFlt-1及DD單獨或聯合區別診斷輕度與重度PE患者的ROC曲線

本研究發現，PE患者血清sFlt-1及DD水平較正常妊娠女性顯著升高，且PE越嚴重，sFlt-1及DD升高越多。同時sFlt-1及DD與臨床常用指標(MAP、尿蛋白定量、血清Cr及Fib等)具有顯著相關性，提示其與PE的嚴重程度具有相關。如Rizos等[7]完成的最新研究也證實，發生PE的孕婦妊娠晚期血清中sFlt-1水平較健康對照組更高，提示sFlt-1的高表達在PE的發生發展中發揮了重要作用。Makris等[8]基于PE小鼠模型的研究顯示，PE小鼠胎盤組織及外周血循環中sFlt-1表達均顯著升高。同時，Fan等[9]通過對孕鼠的研究顯示，升高的sFlt-1與PE孕鼠嚴重并發癥的比率升高強烈相關。相關的機制為，母體蛻膜細胞過度生成的VEGF可刺激胎鼠的滋養層細胞高表達sFlt-1，也是血清中升高sFlt-1的主要來源。此外，Bozkurt等[10]的研究也顯示，PE患者血清DD水平較健康對照患者更高，且重度PE患者的DD水平顯著高于輕度PE患者。而Rahman等[11]研究也發現，DD高于500 μg/L的孕婦發生收縮壓升高(≥160 mm Hg)的比例顯著升高，且超過81.8%的PE患者存在DD水平的升高(>500 μg/L)。這些結果也與我們的研究相似，提示了sFlt-1及DD水平在PE患者中的異常表達及其與疾病嚴重程度的關系。

此外，我們還對sFlt-1及DD單獨或聯合用于PE診斷的臨床價值，結果顯示，sFlt-1與DD的診斷價值相似且兩者聯合可以提高診斷的準確度。在Duckworth等[12]多中心研究中就顯示，單獨使用sFlt-1診斷PE的ROC可達0.83。這一結果高于本研究，這可能與研究納入了更多的孕周超過35周的孕婦相關。而一項最新的大樣本隊列研究顯示，通過使用sFlt-1與胎盤生長因子(PIGF)的比值(臨界值為38)，可使對4周內發生PE的陰性預測值達到0.993，敏感度為0.800，特異度為0.783，這也提示了sFlt-1的臨床診斷價值及其未來應用方法[13]。如孫黎等[14]的研究評估了DD用于PE的診斷時，AUC可達0.710(95%CI：0.630～0.790)，診斷靈敏度及特異度分別為0.58及0.81。而靳桂香等[15]的研究(n=88)顯示，DD診斷PE的AUC更是高達0.901，當臨界值取為685 μg/L時，診斷的靈敏度及特異度分別為0.962及0.714。上述結果也與我們的研究結果相似，均提示了血清sFlt-1與DD用于PE患者診斷的臨床價值。對于可能存在PE的患者，采集外周血仍屬于簡便無創的方法，患者接受度高，可以進行重復檢測。同時且檢測血清DD及sFlt-1水平目前市場上已有商品化試劑盒，其檢測準確度較高，可以廣泛應用于臨床。

綜上所述，我們的研究觀察了PE患者外周循環中sFlt-1及DD水平的改變，并深入探討了兩項指標單獨或聯合用于PE診斷的臨床價值。研究的不足之處是缺少對指標在PE病程中的動態觀察及患者預后隨訪，相信在將來的研究中能夠通過更為前瞻性的試驗設計來進一步驗證兩項指標用于PE患者的診斷及預后價值。

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6 中華醫學會婦產科分會妊娠期高血壓疾病學組.妊娠期高血壓疾病診療指南(2012).中華婦產科雜志,2012,47:476-480.

7 Rizos D,Eleftheriades M,Karampas G,et al.Placental growth factor and soluble fms-like tyrosine kinase-1 are useful markers for the prediction of preeclampsia but not for small for gestational age neonates:a longitudinal study.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,171:225-230.

8 Makris A,Thornton C,Thompson J,et al.Uteroplacental ischemia results in proteinuric hypertension and elevated sFLT-1.Kidney Int,2007,71:977-984.

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14 孫黎,俞瓊琰,王詠梅,等.D二聚體對子癇前期的預測價值.血栓與止血學,2013,19:64-66.

15 靳桂香,孫珍妮,劉品,等.ROC曲線評價血漿D-二聚體水平在子癇前期診斷中的價值.山東醫藥,2015,55:50-51.

StudyontheclinicaldiagnosticvalueofserumlevelsofsFlt-1andD-dimerinpatientswithpreeclampsia

LUGuangjuan,WULongyu,CHENJunhong.

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,JiansheHopitalofChongqingCity,Chongqing400050,China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnostic value of serum levels of soluble fms-like tyrosine kinas (sFlt-1) and D-dimer (DD) in patients with preeclampsia (PE).MethodsA total of 100 patients with PE who were admitted and treated in our hospital from October 2013 to May 2016 were enrolled in the study. These patients were divided into mild PE group (n=56) and severe PE group (n=46),at the same time, the other 34 healthy pregnant women were enrolled as control group.The general informations and laboratory parameters were recorded,and serum levels of sFlt-1 and DD were detected.ROC curve was used to evaluate the diagnostic value of sFlt-1 and DD in PE.ResultsThere were significant differences in the serum levels of sFlt-1 and DD among the three groups with each other. The sFlt-1 levels in mild PE group were closely correlated to those of DD (r=0.338,P<0.05),and sFlt-1 levels in severe PE group were also closely associated with those of DD (r=0.436,P<0.01).The AUC of sFlt-1,DD and sFlt-1 combined with DD in differential diagnosis between patients with PE and healthy pregnant women were 0.749,0.722,0.795,respectively. The AUC of sFlt-1,DD and sFlt-1 combined with DD in differential diagnosis between mild PE and severe PE were 0.632, 0.706, 0.711, respectively.ConclusionThe serum levels of sFlt-1 and DD can be regarded as reference indexes of clinical diagnosis of PE.

preeclampsia; soluble Fms-like tyrosine kinas; D-Dimer; diagnosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.009

400050 重慶市建設醫院婦產科

R 714.24

A

1002-7386(2017)18-2761-04

2017-02-16)