超前鎮痛聯合多模式鎮痛對股骨頸骨折患者免疫功能及細胞因子的影響

李祥福

·論著·

超前鎮痛聯合多模式鎮痛對股骨頸骨折患者免疫功能及細胞因子的影響

李祥福

目的探討超前鎮痛聯合多模式鎮痛對股骨頸骨折患者免疫功能及細胞因子的影響。方法選取90例股骨頸骨折空心釘內固定術患者，依據隨機數字表法分為A、B、C組，每組30例。A組患者采取超前鎮痛，B組患者采取多模式鎮痛，C組患者采取超前鎮痛聯合多模式鎮痛，觀察3組患者的鎮痛效果[疼痛視覺模擬評分法(VAS)]、睡眠評分、鎮痛劑用量、免疫功能(CD+4、CD+8、CD+4/CD+8)、細胞因子[白介素-6(IL-6)、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]。結果與A組比較，B組術后12、24 h的睡眠評分更低，C組術后12、24、48 h的睡眠評分明顯更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。與B組比較，C組術后12、24、48 h的睡眠評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。B、C組12、24 h睡眠評分低于A組，且比較差異有統計學意義，與A組比較，B組和C組的鎮痛次數、鎮痛劑量以及術后12 h、術后24 h、術后48 h的VAS評分、嗎啡使用量、IL-6、IL-1β和TNF-α明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與B組相比，C組的鎮痛次數、鎮痛劑量以及術后12、24、48 h的VAS評分、嗎啡使用量、IL-6、IL-1β和TNF-α明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與A組比較，B組和C組術后12、24、48 h的CD+4、CD+8和CD+4/CD+8明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與B組比較，C組術后12、24、48 h的CD+4、CD+8和CD+4/CD+8明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論對于股骨頸骨折空心釘內固定術患者采取超前鎮痛聯合多模式鎮痛可提供更有效的鎮痛效果，減少麻醉性止痛劑用量，提高了患者的免疫功能。

超前鎮痛；多模式鎮痛；股骨頸骨折；免疫功能；細胞因子

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2015年9月收入我院的90例股骨頸骨折空心釘內固定術患者為研究對象。其中男52例，女38例;年齡65～82歲，平均年齡(72.1±3.9)歲；體重50～75 kg，平均體重(60.5±6.2)kg；其中股骨頸骨折46例，股骨粗隆骨折44例；全髖置換手術24例，人工股骨頭置換手術患者15例，SHS手術23例，髓內固定手術28例。依據隨機數字表法分為A、B、C組，每組30例。3組患者的年齡、性別比等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①年齡不低于65歲；②股骨頸骨折采取閉合復位3枚空心釘內固定治療；③骨折前患者的活動不受限制，同時患者沒有嚴重的髖部疾病，如類風濕關節炎等；④本次研究均獲得患者及其家屬、醫院倫理協會同意。

表1 3組患者的一般資料對比分析 n=30，例(%)

1.2.2 排除標準：①患者具有病理性骨折；②患者出現多發傷；③患者具有認知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 手術方法:術前采取皮膚牽引，并對內科合并癥對癥治療。麻醉后，取仰臥位于牽引床，C型臂X線機透視下采取閉合牽引復位，透視正側位復位滿意后采取將3枚空心釘置入，盡可能靠近骨皮質，螺紋超過骨折線，尖端至股骨頭關節軟骨下5 mm。術后24 h可在床上活動，2～3 d后可對患肢主動或被動屈伸。

1.3.2 鎮痛方法:當患者在入院后，根據全身情況、骨與關節損傷類型等情況，給予對癥處理，采取硬膜外聯合麻醉方式。A組患者采取超前鎮痛，術后采取硬膜外自控鎮痛(PCEA)，藥物主要有羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業有限公司)、氟哌利多(北京市永康藥業有限公司)、嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)，劑量分別為200 mg、5 mg和3 mg，將其加入體積100 ml，質量濃度為0.9%的氯化鈉注射液(包頭康力藥業集團股份有限公司)，鎮痛時間為48 h。B組患者采取多模式鎮痛，術后采取PCEA，PCEA配方與A組相同，術后至術后第5天口服塞來昔布，劑量為每天400 mg。術中常規性手術切口局部進行封閉和神經根阻滯，局部鎮痛劑成分為羅哌卡因、甲基強的松龍(普強蘇州制藥有限公司)和嗎啡，劑量分別為275 mg、40 mg 和5 mg，并以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。C組患者采取超前鎮痛聯合多模式鎮痛，術前48、24、2 h時各口服環氧化酶-2(COX-2)塞來昔布(輝瑞制藥有限公司)，劑量為400 mg。術中采取雞尾酒式鎮痛混合劑即配即用，成分與B組相同。術后采用PCEA，配方與A組相同，術后當天至術后第5天口服塞來昔布，劑量為400 mg/d。

2 結果

2.1 3組術后各時點睡眠情況比較與A組比較，B組患者術后12、24 h的睡眠評分更低，C組術后12 h、術后24 h和術后48 h的睡眠評分明顯更低，差異有統計學意義(P<0.05)。與B組比較，C組患者的術后12、24、48 h的睡眠評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組術后各時點睡眠情況 n=30,分

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組術后各時點VAS評分比較 與A組比較，B組和C組術后12、24、48 h的VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與B組比較，C組術后12、24、48 h的VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術后各時點VAS評分比較 n=30,分

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 3組術后各時點鎮痛藥物使用情況比較 與A組比較，B組和C組的追加鎮痛次數、追加鎮痛劑量以及術后12、24、48 h的嗎啡使用量明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與B組比較，C組的追加鎮痛次數、追加鎮痛劑量以及術后12、24、48 h的嗎啡使用量明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術后各時點鎮痛藥物使用情況比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.4 3組各時間點細胞因子水平比較 與A組比較，B組和C組術后12、24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與B組比較，C組術后12、24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

超前鎮痛是指患者的脊髓在出現痛覺敏化前，通過鎮痛阻止外周損傷沖動傳遞至中樞神經系統，使其處于中樞敏化閾值以下。多模式鎮痛是通過多種不同鎮痛藥物，使其鎮痛機制互補，鎮痛效果疊加相加，具有各種藥物劑量少、不良反應少等優點。

塞來昔布是一種非甾體類抗炎藥，可有效抑制COX-2活性，阻止產生炎性前列腺素類物質，發揮抗炎、鎮痛的療效[8]。術前采取COX-2抑制劑塞來昔布進行超前鎮痛，術中給予局麻藥能可緩解背角神經元

表5 3組各時間點細胞因子水平比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

表6 3組術后各時點免疫功能比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

興奮感，降低手術疼痛感，減少鎮痛藥劑量。術后采取羅哌卡因鎮痛，通過阻斷傳遞至中樞神經系統的傷害性感，而發揮長期的鎮痛效果[9]。在本次研究中，C組術后12、24、48 h的睡眠評分比A組和C組明顯更優，差異有統計學意義(P<0.05)，表明COX-2可有效抑制術后痛覺敏感，提高患者的睡眠質量。B組患者在術后12、24 h時的睡眠評分優于A組，表明對手術切口部位的皮膚、軟組織及神經進行局部浸潤麻醉后，可有效阻斷疼痛感受的傳達，緩解患者的疼痛感受。但術后48 h時2組睡眠評分并無差異，可能與藥物的代謝相關。

綜上所述，對于股骨頸骨折空心釘內固定術患者采取超前鎮痛聯合多模式鎮痛可提供更有效的鎮痛效果，減少麻醉性止痛劑用量，提高了患者的免疫功能。

1 虎偉山,李山珠,袁鋒.三枚和四枚空心釘內固定治療股骨頸骨折的比較研究.中國骨與關節損傷雜志,2013,28:307-309.

2 程惠平,吳城,張中偉,等.舒芬太尼聯合布比卡因對老年下肢骨科手術患者術后鎮痛與免疫功能的影響.中華老年醫學雜志,2013,32:308-311.

3 劉玉文.氟比洛芬酯超前鎮痛對骨科手術術后鎮痛臨床效果分析.臨床和實驗醫學雜志,2014,13:203-206.

4 Simone JL,Jorge WA,Horliana ACRT,et al.Comparative analysis of preemptive analgesic effect of dexamethasone and diclofenac following thirdmolar surgery.Brazilian Oral Research,2013,27:266-271.

5 Paul JE,Nantha-Aree M,Buckley N,et al.Gabapentin does not improve multimodal analgesia outcomes for total knee arthroplasty:a randomized controlled trial.Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie,2013,60:423-431.

6 王瑞芳,王宏艷.綜合護理干預措施對慢性鼻竇炎鼻內窺鏡手術患者生活質量的影響.檢驗醫學與臨床,2016,13:1641-1642.

7 Nishiyama T,Mizuno T,Kojima M,et al.Criterion validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index and Epworth Sleepiness Scale for the diagnosis of sleep disorders.Sleep Medicine,2014,15:422-429.

8 陳爽,蘇毅,劉沂.塞來昔布聯合帕瑞昔布鈉超前鎮痛方案對胸腰椎后路手術術后鎮痛的效果觀察.中國脊柱脊髓雜志,2013,23:37-41.

9 吳紅華,董梅珍.羅哌卡因局部浸潤聯合多瑞吉貼膜對腹腔鏡膽囊切除術后的鎮痛效果及安全性評價.實用藥物與臨床,2014,17:302-304.

10 趙啟東,田原,張紅光,等.術后鎮痛對老年應激反應水平及血液高凝狀態的影響.實用疼痛學雜志,2013,9:259-263.

11 王振,黃麗霞,汪國香,等.氟比洛芬酯超前鎮痛用于胸腔鏡對術后炎癥及應激的影響.中華全科醫學,2014,12:902-904.

12 Cao YZ,Tu YY,Chen X,et al.Protective effect of Ulinastatin against murine models of sepsis:inhibition of TNF-α and IL-6 and augmentation of IL-10 and IL-13.Experimental and toxicologic pathology,2012,64:543-547.

13 Yang L,Chen JH,Xu T,et al.Rice protein improves oxidative stress by regulating glutathione metabolism and attenuating oxidative damage to lipids and proteins in rats.Life Ssciences,2012,91:389-394.

14 李月雅,張翠翠,魏熙胤,等.肺癌患者外周血 T-淋巴細胞亞群 NK 細胞的基線數值及其與預后的關系.中國腫瘤臨床,2016,43:204-210.

15 馬燕,苑貴敏,章彥,等.硬膜外與硬腰聯合麻醉在老年股骨頸骨折手術中的麻醉效果及對患者血液動力學的影響.實用老年醫學,2016,30:314-316.

Effectsofpreemptiveanalgesiacombinedwithmultimodalanalgesiaonimmunefunctionandcytokinesofpatientswithfemoralneckfracture

LIXiangfu.

TCMHospitalofShehongCounty,Sichuan,Shehong629200,China

ObjectiveTo analyze the effects of preemptive analgesia combined with multimodality analgesia on immune function and cytokines of patients with femoral neck fracture.MethodsNinety patients with femoral neck fracture who

internal fixation with hollow nail in our hospital from January 2011 to September 2015 were divided into group A,group B and group C according to random number table,with 30 patients in each group.The patients in group A were treated by preemptive analgesia,and the patients in group B were treated by multimodality analgesia,however, the patients in group C were treated by preemptive analgesia combined with multimodality analgesia.The analgesic effects (VAS),sleeping scoring,analgesic agent dosage,immunity function indexes including CD+4,CD+8,CD+4/CD+8,cytokines including interleukin-6 (IL-6),IL-1β, tumor necrosis factor-α (TNF-α) were observed and compared among the three groups.ResultsAs compared with those in group A,the sleeping scores on 12h,24h after operation in group B and in group C on 12h,24h,48h after operation were significantly decreased (P<0.05). As compared with those in group B,the sleeping scores on 12h,24h,48h after operation in group C were significantly decreased (P<0.05).Moreover the sleeping scores on 12h,24h after operation in group B and in group C were significantly lower than those in group A. As compared with those in group A,the analgesia number of times,analgesia dosage, VAS scores on 12h,24h,48h after operation,morphine dosage,the levels of IL-6,IL-1β and TNF-α on 12,24,48h after operation in group B and C were significantly decreased (P<0.05). As compared with those in group B, the analgesia number of times,analgesia dosage, VAS scores on 12,24,48h after operation,morphine dosage,the levels of IL-6,IL-1β and TNF-α on 12,24,48h after operation in group C were significantly decreased (P<0.05).As compared with those in group A, the levels of CD+4,CD+8and CD+4/CD+8on 12,24,48h after operation in group B and group C were significantly decreased (P<0.05).As compared with those in group B,the levels of CD+4,CD+8and CD+4/CD+8in group C were significantly decreased on 12,24,48h after operation (P<0.05).ConclusionThe preemptive analgesia combined with multimodality analgesia has more effective analgesia effects in patients with femoral neck fracture who receive internal fixation with hollow nail,which can decrease the dosage of narcotic analgesics and improve the immune function of patients.

preemptive analgesia; multi-modal analgesia; femoral neck fracture;immune function; cytokines

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.007

629200 四川省射洪縣中醫院

R 614

A

1002-7386(2017)18-2752-05

2017-02-22)