植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者臨床特點(diǎn)、子宮切除率及新生兒結(jié)局35例分析

劉曉紅, 劉曉琴, 張 雅, 劉 青

(陜西省人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 陜西 西安, 710068)

植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者臨床特點(diǎn)、子宮切除率及新生兒結(jié)局35例分析

劉曉紅, 劉曉琴, 張 雅, 劉 青

(陜西省人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 陜西 西安, 710068)

植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán); 子宮切除; 新生兒; 妊娠結(jié)局

前置胎盤(pán)是臨床妊娠期中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是引發(fā)晚期妊娠出血中最常見(jiàn)的原因之一，而在前置胎盤(pán)中，最為嚴(yán)重的為植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)在臨床上的發(fā)生率也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，容易引起產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)、生產(chǎn)后發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的大出血，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的生命安全均會(huì)造成嚴(yán)重影響[3-4]。本研究對(duì)35例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

回顧性分析2011年3月—2016年2月本院接診的35例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 并通過(guò)B超確診; ② 不伴有重要臟器功能障礙; ③ 無(wú)先天性血液系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦; ④ 不存在麻醉禁忌證。排除精神障礙、無(wú)法交流的產(chǎn)婦。選擇同期在本院生產(chǎn)的35例普通型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦作為對(duì)照組。所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn), 2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、妊娠次數(shù)、距離前次妊娠時(shí)間方面比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1. 2 方法

收集所有產(chǎn)婦分娩詳情，比較臨床情況(手術(shù)時(shí)間、2 h出血量、24 h出血量)、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血率以及新生兒結(jié)局(新生兒窒息、死亡及早產(chǎn)等的發(fā)生率)。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血比例、子宮切除率顯著高于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05), 2組產(chǎn)婦在產(chǎn)前出血比例上無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表2。研究組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組, 2 h出血量、24 h出血量均顯著多于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05), 見(jiàn)表3。研究組產(chǎn)婦早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05), 2組產(chǎn)婦在新生兒重度窒息、1 min的Apgar評(píng)分≤7分、死亡人數(shù)上無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表2 2組產(chǎn)婦臨床情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0. 05。

表3 2組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血率比較

與對(duì)照組比較, *P<0. 05。

3 討 論

植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義最先是由Chattopadhyay等[6]提出，其發(fā)生和高齡、產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等存在密切的關(guān)系[7]。對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)病機(jī)制研究，主要有以下幾個(gè)方面: ① 剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)子宮肌層和子宮內(nèi)膜形成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)膜缺陷薄弱，缺乏底蛻膜，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜血管生長(zhǎng)不全; 受精卵植入后必須要有足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，由于供血不足，增大胎盤(pán)的代償性，伸展到子宮下段切口瘢痕處，進(jìn)而形成植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)[8]; ② 胎盤(pán)部分的底蛻膜具有纖維蛋白物質(zhì)，可以和絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞之間構(gòu)成屏障，進(jìn)而阻止胎盤(pán)絨毛侵入到子宮肌層處; 受精卵植入后會(huì)在其中形成胎盤(pán)絨毛，在子宮內(nèi)不斷生長(zhǎng)，兩者發(fā)生相互黏連，嚴(yán)重的會(huì)穿透子宮壁，由于瘢痕處子宮壁較薄，收縮能力不佳，若胎盤(pán)植入則會(huì)使開(kāi)放的血竇無(wú)法關(guān)閉，進(jìn)而發(fā)生大出血[9]。而在終止妊娠時(shí)，若要將胎盤(pán)植入剝離難度較大，血竇在剝離面開(kāi)放，發(fā)生廣泛滲血，若嚴(yán)重者則需將子宮切除[10]。

表4 2組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0. 05。

本研究中，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，子宮切除率17.14%, 比普通型前置胎盤(pán)的2.85%要高，并且在胎盤(pán)植入、子宮切除率的發(fā)生率上均比普通型前置胎盤(pán)高。You Y等[11]研究指出，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的治療主要是以控制出血為主，控制出血是決定能否保留子宮完整性的決定性因素之一。本次研究也發(fā)現(xiàn)，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者產(chǎn)后大出血人數(shù)較多，在2 h出血量及24 h出血量均比普通型前置胎盤(pán)要多。因此對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者生產(chǎn)過(guò)程中控制出血極關(guān)重要。有研究[12-13]顯示，前置胎盤(pán)產(chǎn)婦由于血液供應(yīng)較差，在孕期容易有陰道反復(fù)流血的現(xiàn)象發(fā)生，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫等，影響新生兒結(jié)局。本次對(duì)兩種胎盤(pán)前置患者的妊娠結(jié)局的觀察結(jié)果顯示，重度窒息、1 min的Apgar評(píng)分≤7分、死亡發(fā)生率上無(wú)顯著差異，表明前置胎盤(pán)均會(huì)對(duì)圍產(chǎn)兒造成一定影響，但在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者中，早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯較高。

作者通過(guò)本次研究總結(jié)出經(jīng)驗(yàn): ① 由于植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)出血兇險(xiǎn)，有時(shí)候會(huì)帶血上臺(tái)，在術(shù)前應(yīng)和麻醉科聯(lián)系，準(zhǔn)備好相應(yīng)的全麻措施，并聯(lián)系新生兒科醫(yī)生，若新生兒出現(xiàn)不良結(jié)局則可及時(shí)搶救。② 必須由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)操作，對(duì)于高度懷疑存在胎盤(pán)植入對(duì)膀胱有所累及的患者，術(shù)前可聯(lián)系經(jīng)驗(yàn)豐富的泌外科醫(yī)師在手術(shù)室做好準(zhǔn)備，進(jìn)腹后對(duì)子宮和周?chē)K器的黏連情況仔細(xì)了解，將膀胱腹膜反折盡量下推，避免發(fā)生大出血切除子宮時(shí)誤傷到產(chǎn)婦的膀胱; 手術(shù)前可行MR了解植入情況，可聯(lián)系介入科行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，子宮切口應(yīng)盡量將胎盤(pán)避開(kāi)，若無(wú)法避開(kāi)則應(yīng)選擇在胎盤(pán)較薄的位置，將胎兒迅速取出，以降低胎兒失血的發(fā)生率。③ 術(shù)中對(duì)胎盤(pán)附著部分仔細(xì)檢查，若出血量不多，則盡量等待自行剝離，切忌勿自行徒手剝離，避免發(fā)生不必要的出血; 手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)完全性植入前置胎盤(pán)，可行部分胎盤(pán)連同子宮肌層切除術(shù)，如遇不可控制出血，在充分告知的情況下行子宮切除術(shù); 若患者為部分胎盤(pán)植入，則可進(jìn)行保守治療，或行子宮動(dòng)脈栓塞。④ 術(shù)后對(duì)胎盤(pán)標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，若患者情況危急可進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)，等到病情穩(wěn)定之后再送入普通產(chǎn)科病房。

[1] 包婧, 周曉莉, 游愛(ài)平, 等. 42例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診治和妊娠結(jié)局分析[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 29(03): 215-217.

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2017-01-20

陜西省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(2015SF131)

R 714.25

A

1672-2353(2017)15-132-02

10.7619/jcmp.201715041