左半結直腸癌Hartmann術后消化道重建的手術時機及術式探討

劉晶晶, 段樂樂, 王定淼

(湖北省咸寧市中心醫院 湖北科技學院附屬第一醫院,1. 肛腸外科; 2. 重癥監護室, 湖北 咸寧, 437100)

左半結直腸癌Hartmann術后消化道重建的手術時機及術式探討

劉晶晶1, 段樂樂1, 王定淼2

(湖北省咸寧市中心醫院 湖北科技學院附屬第一醫院,1. 肛腸外科; 2. 重癥監護室, 湖北 咸寧, 437100)

左半結直腸癌; Hartmann; 消化道重建

由于現代循證醫學的快速發展，臨床醫師們逐漸接受采用Hartmann術對全身一般情況較差且對Miles手術不耐受以及急性梗阻不宜進行Dixon手術的直腸癌患者進行治療[1]。但是對于消化道重建方法的選擇仍存在爭議，主要為造瘺方法與非造瘺方法的選擇[2]。本研究比較兩種消化道重建方法，分析其臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2016年6月咸寧中心醫院收治且行Hartmann手術的左半結直腸癌患者62例，并根據消化道重建的術式不同分為2組。對照組30例采用端-端吻合常規重建，其中男17例，女13例，年齡41～83歲，平均(62.1±2.5)歲，梗阻時間為1～7 d, 平均(4.3±0.6) d; 梗阻部位在降結腸者12例，乙狀結腸11例，直腸7例; 經TNM分期后, Ⅰ期9例, Ⅱ期18例, Ⅲ期3例。觀察組32例采用端側吻合，近端結腸斷口牽出腹壁進行減壓造瘺口重建，其中男18例，女14例，年齡43～82歲，平均(62.5±2.1)歲，梗阻時間為1～8 d, 平均(4.5±0.4) d; 梗阻部位在降結腸者13例，乙狀結腸10例，直腸9例; 經TNM分期后, Ⅰ期10例, Ⅱ期20例, Ⅲ期2例。2組患者在性別、年齡、梗阻時間、梗阻部位和TNM分期方面無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。納入標準[3]: ①患者病情無危重，無其他并發癥; ②沒有穿孔破裂和腹腔污染者; ③腸壁血運沒有障礙者; ④符合執行Hartmann術的治療要求。排除標準: 患有急性胰腺炎、急性闌尾炎以及腸穿孔等急腹癥。本研究通過本院醫學倫理委員會同意批準，所有研究對象均知情同意并簽名確認。

1.2 方法

2組患者均進行Hartmann術治療，具體內容如下: ①Ⅰ期腫瘤切除; ②將遠端結腸(直腸)關閉; ③ 于左下腹對近端結腸采用單腔造口術。對照組術中灌洗時從上段小腸處向結腸斷口處依次推擠，將患者腸腔積糞排除干凈后于盲腸末端插管，再使用大量鹽水進行沖洗，等到腸腔排除液清亮后保留灌注5～8 min的甲硝唑液(湖北中佳藥業有限公司，規格100 mL: 0.5 g, 國藥準字H42020829)。腸道重建于手術切除病變腸段達根治要求后進行，腸管端-端吻合采用傳統雙層間斷縫合法或吻合器釘合法，并將結腸脂肪垂把細膜對側壁覆蓋起來; 根據患者的臨床情況可在吻合口近端后經直腸引出肛門外安置膠管，起到排氣減壓的作用。

觀察組的術中灌洗由上段小腸推擠向結腸斷口，將腸腔積糞洗盡后，并采用生理鹽水將吻合口近段腸腔沖洗，沖洗效果只需達到無糞渣對吻合產生影響即可。腸道重建采用雙層間斷縫合法或吻合器釘合法將遠側斷端與近端結腸吻合，腸造瘺口由開近側結腸斷端于左側腹壁開出。根據腹壁的胖瘦決定吻合口以及造瘺口的間距，一般情況下，其間距應在8 cm以上, 15 cm以下。選擇術后3周左右為腸造瘺口的閉瘺時間，其方法為: 對患者局部麻醉后，將造瘺口分離至腹膜外水平，切除造口閉合可采用閉合器或是手工縫合法依次將各層組織縫合，術后定期到門診消毒換藥治療。觀察并比較2組患者的術中耗時、術后吻合口漏、進食時間、住院治療費用。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，以均數±標準差表示計量資料，并進行t檢驗; 計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

經消化道重建后，觀察組的術中耗時、術后吻合口漏、進食時間、住院費用等指標均顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術中耗時、術后吻合口漏、進食時間、住院費用比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

左半結直腸癌的發病原因主要有[4]: ① 飲食因素。該因素也是最主要的左半結直腸癌發病原因，這是因為患者常常食用高脂肪的食物，而高脂肪食物食用的越多，其發生左半結直腸癌的概率越高[5]。② 遺傳因素。臨床上發現多發性家庭性腺瘤病大腸腺瘤是一種顯性遺傳的疾病，家族中發生該疾病的可能性高達50%[6]。③ 慢性大腸炎癥。血吸蟲病的發生與左半結直腸癌的發生成正比[7]。

隨著現代循證醫學的快速發展，對左半結直腸癌患者采用Hartmann手術進行治療已成為目前主流的治療方式。但在對患者的消化道重建方式上的選擇還尚無統一意見。非造瘺Ⅰ期切除端端吻合的重建方式經過多數文獻報道，已發現了不少缺陷: ① 有較高的吻合口漏發生率，有相關文獻[8]報道，左半結直腸癌梗阻Ⅰ期切除有5%～30%發生吻合口漏的概率。國內有學者[9]通過對75例結直腸癌合并急性梗阻患者進行觀察，發現行Ⅰ期切除吻合治療的所有患者中，有2例發生吻合口漏，占總人數的2.41%。本研究中，對照組有5例患者發生吻合口漏，占總例數的16.6%, 這可能是由于端端吻合易損傷腸系膜血管造成供血不足; 次要原因是患者的吻合口松弛度不夠，導致張力的形成過高，從而影響其愈合狀況。② 非造瘺Ⅰ期切除端端吻合的重建方式手術過程過長，操作復雜，導致麻醉時間也過長③住院費用高。本研究中對照組的平均住院費用為(1.4±0.4)萬元左右，其原因同樣是由于手術操作過于復雜，導致手術時間長，且術后容易造成污染，腸道功能恢復較慢，術后恢復進食的時間慢，腸外營養治療過多，導致住院時間明顯過長，住院的費用也相應增加。

本研究結果顯示，觀察組在術中耗時、術后吻合口漏、進食時間和住院費用指標較對照組優，差異有統計學意義(P<0.05)。王章志[10]通過回顧性分析78例患者的消化道重建方式，其結果與本次研究相似。主要是由于觀察組采用的是端側吻合并進行腸造瘺的重建方式，該方式主要有以下幾個優點: ① 端側吻合方式能避免損傷腸系血管，保障腸道吻合口處血供; 合理利用結腸自然下垂特點增加吻合口處松弛度，避免或減少吻合口漏發生; 腸道造瘺瘺口處于外側失控狀態的吻合口，能使患者在早期排氣順暢，降低腸腔內壓，消除其腸蠕動時會發生的腸內壓突然升高的狀況[11]。② 無過高的術中灌洗要求，只需將近端的腸腔積糞排除干凈即可，且手術的操作過程相對較簡單，手術用時少，從而使麻醉的時間也減少，快速恢復腸道功能，減少進食時間。進食時間的恢復能有效減少術后并發癥和腸道菌群易位發生，較好改善患者臨床預后[12]。③ 損傷小和造瘺口關閉操作簡單是Ⅱ期的造瘺口的優點，患者無需住院，減少治療費用。消化道重建時機的選擇主要考慮以下4個方面: 患者的自身意愿、是否完成術后輔助化療、進行腫瘤評估并將無法根治性處理的復發轉移灶排除、患者自身身體情況。

綜上所述，采用端側吻合對患者進行腸造瘺消化道重建，可保證吻合口區的充分血供以及松弛，且該方法操作簡便，對患者的創傷小，手術時間較短，減少了住院費用，具有良好的安全性及臨床應用價值。

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2017-01-20

湖北省自然科學基金資助項目(2013cfb383)

R 735.3

A

1672-2353(2017)15-123-02

10.7619/jcmp.201715037