吞咽功能訓(xùn)練降低顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的臨床研究

賀喜武, 田風(fēng)選, 張 強(qiáng)

(青海省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 青海 西寧, 810007)

吞咽功能訓(xùn)練降低顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的臨床研究

賀喜武, 田風(fēng)選, 張 強(qiáng)

(青海省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 青海 西寧, 810007)

目的 探討吞咽功能訓(xùn)練降低顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的臨床療效。方法 選擇124例顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，對照組采取常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組則在對照組的基礎(chǔ)上采取吞咽功能訓(xùn)練，采集2組肺部感染患者分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)，并比較2組患者吞咽功能、肺部感染率及置管時間。結(jié)果 通過培養(yǎng)、分離共從43例肺部感染患者中檢出223株病原菌，其中革蘭陽性菌65株(29.15%), 革蘭陰性菌148株(66.37%), 真菌18株(8.07%)。金黃色葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林的耐藥率均>87%, 對萬古霉素、利福平、克林霉素敏感; 糞腸球菌對環(huán)丙沙星、青霉素G耐藥; 表皮葡萄球菌對萬古霉素、利福平、克林霉素敏感。鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、氧氟沙星均有較高的耐藥率，而對亞胺培南、美羅培南敏感; 而鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯均對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率<30%; 銅綠假單胞菌具有耐藥較為廣泛，僅對亞胺培南、美羅培南敏感。治療后，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率顯著優(yōu)于治療前及對照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組肺部感染率及置管時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 顱腦損傷氣管切開患者行吞咽功能訓(xùn)練有效可降低肺部感染，縮短置管時間，改善預(yù)后。

顱腦損傷; 氣管切開; 吞咽功能訓(xùn)練; 肺部感染

吞咽功能障礙是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水，還可引起吸入性肺炎而導(dǎo)致肺部感染，延長患者的住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。本研究探討吞咽功能訓(xùn)練在降低顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2015年12月本院接受治療的124例顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組各62例。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]: ① 合并腦卒中或患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者; ② GCS評分<8分; ③ 有嚴(yán)重失語及認(rèn)知功能障礙; ④ 合并咽部疾病史、頸椎骨折、頸部脊髓損傷; ⑤ 有精神障礙或嚴(yán)重肺部疾病的患者。其中男84例，女40例; 年齡25～60歲，平均年齡(46.32±11.44)歲; 致傷原因: 車禍79例，墜落26例，打擊13例，其他6例; 損傷類型: 腦挫傷/顱內(nèi)血腫75例，彌漫性軸索損傷40例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。2組患者性別、年齡、致傷原因、損傷類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組顱腦損傷患者臨床資料比較

1.2 方法

對照組采取常規(guī)的對癥藥物治療及針灸、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等傳統(tǒng)物理治療。實(shí)驗(yàn)組則在對照組的基礎(chǔ)上采取吞咽功能訓(xùn)練治療，方法如下: ① 頰部肌肉運(yùn)動。指導(dǎo)患者做吸氣動作張口后再閉合，使氣體充滿兩頰、鼓腮，然后伴隨著呼氣動作將口腔中的氣體排出; 并教會患者吮手指動作或者是模仿吮手指的動作, 2組/d, 5次/組; ② 喉部訓(xùn)練。指導(dǎo)患者頭部向前伸，使頜下肌伸展2～3 s，低頭并抬高舌背至硬腭; ③ 舌部運(yùn)動。指導(dǎo)患者將舌伸出，做左右擺動動作，然后再使舌尖與上、下唇接觸, 20次/d; ④ 咽部冷刺激。采用冰棉蘸少許水，交替刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁，然后指導(dǎo)患者做吞咽動作, 3次/d, 20 min/次; ⑤ 有效咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者深吸一口氣，用一只手輕壓腹部，然后用力咳嗽，以提高患者的咽部清除能力; ⑥ 門德爾松手法[3]。指導(dǎo)患者少量進(jìn)食，經(jīng)咀嚼后吞咽，在吞咽動作的同時使用拇指與食指將喉結(jié)順勢向上推至最高位，保持2～3 s后再完成吞咽動作。吞咽功能訓(xùn)練10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)[4]。使用一次性吸痰管在無菌條件下通過氣管導(dǎo)管采集肺部感染患者呼道分泌物標(biāo)本，立即放入無菌培養(yǎng)瓶中送檢，細(xì)菌鑒定及藥敏分析采用法國生物梅里埃公司ATB Expression全自動微生物藥敏鑒定儀。藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Baue紙片瓊脂擴(kuò)散法。按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)來判定結(jié)果。

1.3 吞咽功能評估[5]

治療前、后采用洼田氏飲水試驗(yàn)對患者的吞咽功能予以評估。患者端坐，喝30 mL溫開水。1級(優(yōu)): 5 s內(nèi)能順利地1次將水咽下; 2級(良): 分2次以上，能不嗆咳地咽下, >5 s; 3級(中): 能1次咽下，但有嗆咳; 4級(可): 分2次以上咽下，但有嗆咳; 5級(差): 頻繁嗆咳, 10 s內(nèi)不能全部咽下。優(yōu)良率=(1級+2級)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱腦損傷氣管切開肺部感染患者病原菌分布

通過培養(yǎng)、分離共從43例肺部感染患者中檢出223株病原菌，其中革蘭陽性菌65株，占29.15%, 革蘭陰性菌148株，占66.37%, 真菌18株，占8.07%。見表2。

表2 顱腦損傷氣管切開肺部感染患者病原菌分布

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率

金黃色葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林的耐藥率均>87%, 對萬古霉素、利福平、克林霉素敏感; 糞腸球菌對環(huán)丙沙星、青霉素G耐藥; 表皮葡萄球菌對萬古霉素、利福平、克林霉素敏感。見表3。

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率

鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、氧氟沙星均有較高的耐藥率，而對亞胺培南、美羅培南敏感; 而鮑氏不動桿菌及肺炎克雷伯均對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率<30%; 銅綠假單胞菌具有耐藥較為廣泛，對僅對亞胺培南、美羅培南敏感。見表4。

2.4 2組患者治療前后吞咽功能比較

治療前，2組飲水試驗(yàn)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率顯著優(yōu)于同組治療前及對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 2組患者肺部感染率及置管時間比較

實(shí)驗(yàn)組肺部感染率及置管時間分別為22.58%、(35.58±12.67) d, 均顯著優(yōu)于對照組的46.77%、(49.87±18.39) d(P<0.05)。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率

3 討 論

肺部感染是顱腦損傷氣管切開患者常見并發(fā)癥，是引起患者多器官功能衰竭與死亡的重要誘因，不僅會使患者的病情加重，增加護(hù)理難度，還會增加患者的住院時間及病死率。吞咽功能障礙在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較為常見，不僅導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水，還可引起吸入性肺炎而導(dǎo)致肺部感染。由于顱腦損傷患者損傷部位較為廣泛，使得吞咽功能障礙多樣、復(fù)雜化，空腔期、咽期都有可能存在，而口腔期更為集中。在口腔期，由于患者的認(rèn)知功能、舌及口咽部肌肉活動能力下降，致使啟動傳送時間延長，唾液聚集及傳送時間延長[6]。顱腦損傷患者在咽期會使咽啟動時間延長，若緊急啟動反射性吞咽，很可能引起吞咽肌的活動失調(diào)，造成誤吸; 若反射性吞咽來不及啟動，可使液體直接進(jìn)入患者氣道，造成誤吸; 在此狀況下，由于人工氣道的建立，致使患者口咽部與呼吸道的天然屏障遭受損害，口咽分泌物因?yàn)榛颊哒`吸而聚集在氣囊上方，分泌物會沿著氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管之間空隙進(jìn)入到患者呼吸道內(nèi)，從而導(dǎo)致患者肺部感染[7]。

表5 2組患者治療前后吞咽功能比較

與同組治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

頰部肌肉運(yùn)動能夠加強(qiáng)口唇部肌力，對于改善患者在進(jìn)食吞咽過程中出現(xiàn)的食物或涎液等自口中流出癥狀有很大的幫助。對患者咽部、舌、喉等肌群的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練以及主動、被動控制訓(xùn)練，能夠提高患者肌群的協(xié)調(diào)性，糾正其功能紊亂[8]。咳嗽訓(xùn)練可使患者在誤吸后有力排出，并且使其能夠掌握及時將氣道分泌物予以排出，從而降低肺部感染率[9]。咽部冷刺激可使吞咽前的感覺沖動增加，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽的敏感性，使本體感覺輸入提高，強(qiáng)化吞咽反射，從而刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)[10]。吞咽功能的訓(xùn)練能夠減少因誤吸而引起的肺部感染，縮短置管時間及住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高預(yù)后。本研究中，治療前2組飲水試驗(yàn)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率顯著優(yōu)于治療前及對照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組肺部感染率及置管時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。對于肺部感染的患者，應(yīng)及時予以病原菌分析及藥敏實(shí)驗(yàn)，采取抗菌藥物治療。

綜上所述，顱腦損傷氣管切開患者吞咽功能訓(xùn)練有效可降低肺部感染，縮短置管時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高預(yù)后。

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Clinical effect of swallowing function training on reducing lung infection in craniocerebral injury patients with tracheotomy

HE Xiwu, TIAN Fengxuan, ZHANG Qiang

(Neurology Department, Qinghai People′ Hospital, Xining, Qinghai, 810007)

Objective To explore clinical efficacy of swallowing function training in reducing lung infection in craniocerebral injury patients with tracheotomy. Methods A total of 124 craniocerebral injury patients in the hospital were randomized into experimental group and control group, the control group

conventional treatment, while the experimental group took swallowing function training based on the control group, secretion samples of pulmonary infection patients were collected for bacterial culture, identification and susceptibility test, and swallowing, lung infection rate and catheter indwelling time were compared. Results There were 223 strains of pathogens detected in 43 patients with lung infection after culture and isolation, including 65 strains(29.15%) of gram-positive bacteria, 148(66.37%) of gram-negative bacteria, and 18 (8.07%) of fungus. The resistance rates of staphylococcus aureus to penicillin G, ampicillin were more than 87%, and was sensitive to vancomycin, rifampin, and clindamycin. Enterococcus faecalis was resistant to ciprofloxacin, and penicillin G. Staphylococcus epidermidis cocci was sensitive to vancomycin, rifampin, clindamycin. Acinetobacter baumannii, pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae had higher resistance to ceftazidime, cefotaxime, and ofloxacin, whereas was sensitive to imipenem, and meropenem. And resistance rates of Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae to piperacillin/tazobactam, and cefoperazone/sulbactam were less than 30%; Pseudomonas aeruginosa had wide range of drug resistance, but was sensitive to imipenem, and meropenem only. After treatment, excellent rate in the experimental group was significantly better than the treatment before and the control group (P<0.05).

Experimental group had less lung infection and less catheter indwelling time than the control group(P<0.05). Conclusion Swallowing training for craniocerebral injury patients with tracheotomy can effectively reduce lung infection, shorten catheter indwelling time, and improve the prognosis.

craniocerebral injury; tracheotomy; swallowing function training; pulmonary infection

2017-03-16

R 651.1

A

1672-2353(2017)15-025-04

10.7619/jcmp.201715007