英國國家早期預警評分對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評估價值

王春源, 曹 濤, 勤 儉, 張建鵬

(1. 首都醫科大學宣武醫院 急診科, 北京, 100053;2. 陜西省渭南市第一醫院 急診科, 陜西 渭南, 714000)

論 著

英國國家早期預警評分對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評估價值

王春源1, 曹 濤1, 勤 儉1, 張建鵬2

(1. 首都醫科大學宣武醫院 急診科, 北京, 100053;2. 陜西省渭南市第一醫院 急診科, 陜西 渭南, 714000)

目的 探討英國國家早期預警評分(NEWS)對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者病情及預后的評估。方法 收集首都醫科大學宣武醫院急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者116例，就診后采集患者的常規生理生化指標，并行NEWS評分, APACHEⅡ評分和SOFA評分，隨訪28 d, 根據患者預后分為死亡組和存活組，分別比較死亡組和存活組NEWS評分, APACHEⅡ評分及SOFA評分區別; 比較膿毒性休克和嚴重膿毒癥組的NEWS評分, APACHEⅡ評分及SOFA評分的區別; NEWS評分與APACHEⅡ評分。SOFA評分的相關性分析; 通過分析ROC曲線下面積(AUC)確定NEWS評分對老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后的評估價值。結果 膿毒性休克組患者NEWS評分; APACHEII評分和SOFA評分大于嚴重膿毒癥組; 死亡組NEWS評分; APACHEII評分和SOFA評分均顯著大于存活組(P<0.05); NEWS評分水平與APACHEⅡ評分。SOFA評分具有顯著相關性(r=0.807、0.883,P<0.05), NEWS評分; APACHEII評分和SOFA評分預測死亡ROC曲線下面積分別為0.870、880、0.865 (P>0.05)。結論 NEWS評分對急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的病情和預后具有重要的評估價值，評分愈高提示患者預后愈差。

英國早期預警評分; 老年膿毒癥; 預后

膿毒癥是危重老年患者主要死亡病因之一[1-2], 目前已有多種評分系統能夠評估急診膿毒癥患者的病情以及死亡風險，英國皇家醫師學會于2012年制定了國家早期預警評分(NEWS), 將其作為一個標準化的早期識別危重癥患者的工具，得到廣泛應用。本研究探討NEWS評分系統對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評估價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2016年12月首都醫科大學宣武醫院急診科老年膿毒性休克和嚴重膿毒癥患者116例，所有病例已經排除急性腦血管病和急性冠脈綜合征，同時排除既往有嚴重心臟病、嚴重肝腎疾病、嚴重糖尿病并發癥、惡性腫瘤晚期、住院時間小于5 d和放棄治療的患者。患者年齡65～92歲，平均(79.01±6.69)歲，男49例，女67例。入選病例均符合2012年國際膿毒癥會議制定的標準[3], 包括肺部感染61例，泌尿系感染14例，腹腔感染11例，盆腔感染6例，皮膚感染12例，其他感染12例。老年嚴重膿毒癥患者64例，嚴重膿毒癥診斷標準為包含下列情況之一者: ① 急性肺損傷(肺炎不是感染源: 氧合指數<250 mmHg; 肺炎是感染源: 氧合指數<200 mmHg); ② 急性少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)至少2 h]; ③ 血小板減少(血小板計數<100×109/L); ④ 肌酐升高≥0.5 mg/dL; ⑤ 高乳酸血癥(>3 mmol/L); ⑥ 高膽紅素血癥(總膽紅素>4 mg/L); ⑦ 凝血異常(INR>1.5或APTT>60 s)。膿毒癥休克52例，膿毒癥休克診斷標準為給予充分液體復蘇情況下仍持續低血壓(收縮<90 mmHg, 平均動脈壓<70 mmHg, 或成人收縮壓下降>40 mmHg)。所有老年嚴重膿毒癥與膿毒性休克患者的治療嚴格依據2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[2]。老年患者存活75例，死亡23例。

1.2 研究方法

采集患者的一般資料(包括性別、年齡、診斷)，測量患者急診時的呼吸頻率、氧飽和度(以及測氧飽和度時是否接受氧療)、體溫、收縮壓、心率、意識AVPU評分(A: 清醒; V: 語言可喚醒; P: 疼痛可喚醒; U: 不可喚醒)和格拉斯哥評分(GCS), 計算入急診時的NEWS評分。進一步予生化全項、血氣分析、動脈血乳酸、血常規和凝血等相關檢查并記錄尿量情況，根據患者檢查結果行APACHEⅡ評分及SOFA評分。隨訪28 d, 根據患者預后分為死亡組和存活組。其中存活組89例，死亡組27例。分別比較存活組和死亡組NEWS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分的區別; 比較膿毒性休克和嚴重膿毒癥組患者NEWS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分的差別; 行NEWS評分與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性分析; 用ROC曲線下面積(AUC)分析NEWS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分預測老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d死亡的價值。NEWS 評分系統總分20分，測量氧飽和度時如果正在接受氧療則加2分，未接受氧療則為0分。見表1。

表1 NEWS 評分系統

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗; NEWS評分與APACHEⅡ評分、SOFA評分變化采用Pearson相關性分析; 分別繪制ROC曲線，分析NEWS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分對死亡預測的ROC曲線下面積,P<0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 嚴重膿毒癥組和膿毒性休克就診時NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率比較

膿毒性休克組NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率均顯著高于嚴重膿毒癥患者組(P<0.05), 評分越高提示患者病情越重，見表2。

2.2 死亡組和存活組NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分的比較

死亡組的NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分均顯著大于存活組(P<0.05), 評分越高提示患者病情越重，見表3。

2.3 膿毒性休克和嚴重膿毒癥組NEWS評分與APACHEⅡ評分和SOFA評分相關性分析

NEWS評分水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分具有顯著相關性(r=0.807、0.883), 見表4。

表2 嚴重膿毒癥組和膿毒性休克組NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率比較

與膿毒癥休克組比較, *P<0.05。

表3 死亡組和存活組NEWS評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較

與存活組比較, *P<0.05。

表4 NEWS評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分相關性分析

2.4 NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分評估患者28 d病死率ROC曲線下面積(AUC)比較

ROC曲線分析結果發現，NEWS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分對死亡預測的AUC分別為0.870、0.880、0.865, 提示與APACHEⅡ評分、SOFA評分比較, NEWS評分評估老年膿毒性休克和嚴重膿毒癥患者預后同樣具有較好的敏感性和特異性(P>0.05), 見圖1。

3 討 論

膿毒癥是因感染引起的全身炎癥反應(SIRS), 且膿毒癥的發生發展及嚴重程度與體內多種免疫細胞和細胞因子的參與有關[4-5], 因此其發病原因具有多樣性和復雜性，且病情進展迅速，尤其是在老年患者，若不能及時評估及治療，極易出現器官功能的障礙，甚至器官功能衰竭，因此膿毒癥患者往往病情嚴重，死亡率高。

圖1 NEWS評分、APACHEⅡ評分及SOFA評分評估患者28d病死率ROC曲線下面積比較

自從Morgan等[6]提出了早期預警評分(EWS)以來，幾經學者[7]研究與改進，該評分系統作為一種重要的急救評估工具，在各國得到廣泛的應用[8-9]。2012年，英國皇家醫師學會在此基礎上于重新制定了統一標準化的評分系統，命名為國家早期預警評分(NEWS)[10], 研究[11]發現該評分系統可以更好地判斷患者病情嚴重程度，早期識別潛在的危重患者，使醫護人員能夠及時進行治療，改善患者預后。因此NEWS評分系統是用于急診急救系統和監護病房患者病情評估的重要工具。本研究采用了NEWS評分系統來分析急診嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者病情嚴重程度及預后情況。

急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)及感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA)是公認的評估膿毒癥患者的預后的重要指標，能夠較準確地反映患者病情的嚴重程度及變化，對評估膿毒癥患者預后的具有重要的意義，是危重癥患者預后的獨立危險因素[12-13], 臨床上應用廣泛。本研究通過NEWS評分與經典的APACHE Ⅱ評分及SOFA評分進行比較，來探討NEWS評分系統對急診嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者的病情及預后的評估價值。研究發現, NEWS評分與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分存在顯著相關，膿毒癥休克組的NEWS評分高于嚴重膿毒癥組，死亡組的NEWS也高于存活組，這一點與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的情況相同，說明NEWS評分與患者病情嚴重程度及預后呈正相關，評分越高提示患者病情越嚴重，預后越差。進一步分析NEWS評分預測患者28 d死亡ROC曲線下面為0.870, 與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較無顯著差異，因此NEWS評分對急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的病情和預后具有重要的評估價值。

研究發現，與APACHE Ⅱ評分及SOFA評分比較, NEWS評分系統在嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者的死亡預測能力上并沒有明顯的優勢，雖然三者ROC曲線下面積比較無顯著差異，但在臨床上，APACHE Ⅱ評分及SOFA評分系統需要患者入院后進行多項生理生化指標的檢測，而后根據檢驗結果計算總體得分，時間相對滯后且項目繁多，不易掌握，相比NEWS評分系統各個指標更容易早期獲得，評分項目簡單，使急診臨床醫生更容易對患者病情進行早期判斷，以及時識別危重患者進行早期臨床干預，改善患者預后。但NEWS評分是經驗性的根據專家觀點選擇生命體征和意識水平改變作為參數，并將其相加得出的評分，信息量不足，且另有研究[14-16]指出NEWS評分并不適用于所有患者，例如慢性低氧血癥的患者，因此對患者總體病情的掌握存在一定局限性，需要在對患者病情危險分級的基礎上對危重患者進行各方面指標的動態監測以全面掌握患者病情變化，達到精準治療。

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Value of England National Early Warning Score in evaluating prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock in emergency department

WANG Chunyuan1, CAO Tao1, QIN Jian1, ZHANG Jianpeng2

(1.Department of Emergency, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing, 100053; 2. Emergency Department, Weinan First Hospital in Shaanxi, Weinan, Shaanxi, 714000)

Objective To study the value of England National Early Warning Score(NEWS) for the prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock in emergency department. Methods A total of 116 elderly patients with severe sepsis and septic shock in Xuanwu Hospital of Capital Medical University were selected. Routine physiological and biochemical indicators were collected and NEWS score, APACHEⅡscores and SOFA scores were given to them. The follow-up was lasted for 28 d, and afterwards the patients were divided into survival group and death group according to the prognosis. The NEWS scores, APACHEⅡ scores and SOFA scores of two groups were compared. And above indicators were also compared between the severe sepsis and septic shock patients. Meanwhile, the correlation between NEWS scores, and APACHEⅡ scores, SOFA scores were analyzed. The value of NEWS scores for the prognosis of elderly patients with severe sepsis and septic shock was predicted by the area under the ROC curve(AUC). Results The NEWS scores, and APACHEⅡ scores, and SOFA scores in septic shock group were higher than that in severe sepsis group, and the death group was higher than survival group(P<0.05). NEWS scores showed a correlation with APACHEII scores and SOFA scores(P<0.05). The areas under the ROC curve of NEWS scores, APACHEII scores and SOFA scores were 0.870, 0.880, 0.865, respectively. Conclusion NEWS scores could evaluate the condition and prognosis of elderly patients with severe sepsis and sepsis shock, and the consistently higher scores of NEWS is associated with poorer prognosis.

national early warning score; elderly sepsis patients; prognosis

2017-03-10

衛生部衛生行業科研專項項目(201002011)

張建鵬

R 631

A

1672-2353(2017)15-001-04

10.7619/jcmp.201715001