有限切開微創工具輔助復位髓內固定治療閉合復位困難的老年股骨轉子間骨折

楊豐建，陳聰，林上進，許樂洋，范永前

復旦大學附屬華東醫院骨科，上海200040

有限切開微創工具輔助復位髓內固定治療閉合復位困難的老年股骨轉子間骨折

楊豐建，陳聰，林上進，許樂洋，范永前

復旦大學附屬華東醫院骨科，上海200040

目的評估有限切開、微創復位工具輔助復位并股骨近端防旋髓內釘（proximal femoralnailanti-rotation,PFNA）內固定治療難以閉合復位的老年股骨轉子間骨折的臨床效果以及手術技巧。方法 回顧性分析2014年7月—2015年12月期間采用該方法手術的23例老年股骨轉子間骨折患者。分析患者的年齡、性別、骨折分型、手術時間、術中出血、復位質量、骨折愈合時間以及并發癥等，特別是骨折復位丟失和不愈合。結果根據股骨轉子間骨折的AO/ASIF分型標準，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。平均手術時間（47.2±5.5）m in（42～61min），平均術中出血（56.4±7.6）m L（45～70m L），所有患者在隨訪期內達到骨折愈合，平均愈合時間（14.5±1.7）周（12～17周）。術后X光顯示21例頸干角在正常范圍，2例出現輕度髖內翻。所有患者復位后骨折端移位<3mm，頂尖距均小于25mm。1例患者術后出現下肢長度偏差超過1 cm，2例患者出現下肢遠端旋轉較對側偏差超過15°。結論 有限切開、微創復位工具輔助復位PFNA內固定的方法治療閉合復位困難的老年股骨轉子間骨折，骨折復位質量高，創傷小，安全可行。

有限切開；微創工具輔助復位；髓內固定；難復性股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折是老年人最常見的髖部骨折。根據轉子間骨折治療的專家共識[1]，這類骨折推薦手術治療，特別是以股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nailanti-rotation,PFNA）為代表的閉合復位髓內固定的微創手術。多數病例可以通過閉合復位的方法獲得較為滿意的骨折復位,但仍然有少數病例閉合狀況下難以復位。通常由于骨折近端受到髂腰肌的牽拉作用，表現為側位X光圖像上骨折近端明顯向前移位，而遠端明顯向后移位。這類骨折有學者稱為“難復位”型[2]或者矢狀面不穩定型[3]骨折。根據專家共識[1]，轉子間骨折的復位要求是骨折錯位小于4 mm。因此，對于“難復位”型股骨轉子間骨折，必須采用切開復位的方式，同時應注意軟組織保護，盡量小的切口和軟組織剝離。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2014年7月—2015年12月，因股骨轉子間骨折入院的患者，術中閉合復位困難，行外側有限切開，微創工具輔助復位后PFNA內固定的老年患者共25例，23例獲得隨訪。其中女性16例，男性7例，年齡77～96歲，平均（85.4±7.5）歲。隨訪時間4～8個月，平均隨訪時間4.7個月。根據股骨轉子間骨折的AO/ASIF分型標準，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。

圖1 86歲女性，右側股骨轉子間骨折，A2.3型。A，術前正位X光片；B～C，術中閉合復位透視效果；D～H，外側有限切開，甲狀腺拉鉤輔助復位下，PFNA內固定手術過程；I，手術切口情況；J，術后14周隨訪顯示骨折愈合良好。

圖2 90歲男性，左側股骨轉子間骨折，A1.3型。A，術前正位X光片；B～C，術中閉合復位透視效果；D～H，外側有限切開，骨折復位鉗輔助復位下，PFNA內固定手術過程；I～J，術后12周隨訪顯示骨折基本愈合。

1.2 治療方法 患者麻醉后，固定于骨科牽引床上，在X光間斷透視指導下，閉合復位骨折。通常正位圖像顯示對位良好，而側位圖像上則出現骨折近端向前，骨折遠端向后明顯移位。鎖定牽引床，消毒鋪巾后，在股骨近端外側小轉子下方水平做5 cm左右直切口，切開深筋膜后，鈍性分離股外側肌直至觸及股骨外側皮質。對于A2.2型或A2.3型轉子間骨折，使用甲狀腺拉鉤探入切口中，從股骨近端皮質的前方到達內側，鉤住股骨矩后，推向股骨后方并拉向股骨外側。透視正側位即可見骨折復位。見圖1。而對于A1.3型的轉子間骨折，通常需要使用力量更大的復位鉗鉗夾復位和固定。復位鉗前后方向進行鉗夾，同時需要助手試探性旋轉肢體遠端來糾正旋轉移位，內收畸形通常會隨著復位鉗的收緊得到糾正。見圖2。復位滿意后，植入PFNA內固定。

通常在股骨大轉子尖端的近側做3～4 cm的皮膚切口，切開皮下組織和闊筋膜，手指觸及大轉子尖端后進行鈍性分離。在大轉子尖端略偏內植入導針，正側位透視確認導針位置滿意后，使用電鉆開口。去除導針后，植入PFNA主釘。透視確認主釘植入深度合適后，在導向手柄引導下，借用復位用的皮膚切口植入螺旋刀片導針。遠端使用交鎖螺釘靜態鎖定。

術后24h內常規予以抗生素預防感染，并使用低分子肝素預防深靜脈血栓。

1.3 隨訪與數據采集 數據包括患者年齡、性別、骨折AO/ASIF分型、手術時間、術中出血、手術復位質量和術后并發癥，如骨折移位、延遲愈合或者骨折不愈合等，其他非運動系統的并發癥不予考慮。下肢的長短和旋轉與健側作對照，長度差別<1 cm，旋轉差別<15°認定為正常。此外，記錄骨折愈合的時間。以標準X光片上可見骨痂形成且骨折部位無疼痛為愈合標準，6個月以上仍然沒有愈合則認定為延遲愈合。一般患者隨訪至術后6個月，如果術后6個月仍然沒有愈合，則繼續隨訪直至骨折愈合，或者骨折不愈合。

采用術后第一次檢查的X光片，由1位不參加手術的骨科醫師評價復位質量。復位質量包括3方面內容：第一測量螺旋刀片尖端和股骨頭頂點之間的頂尖距（tip-apex distance,TAD）,單位以mm計算，TAD<25 mm為優良標準。第二測量頸干角，以125°～135°為正常范圍。第三測量骨折斷端的移位，<4 mm為復位良好。小轉子的復位情況不予考慮。

2 結果

25例患者均正常出院，其中2例失訪，最終23例獲得完整隨訪并進入數據分析。其中女性16例，男性7例，平均年齡85.4歲（77～96歲）。平均隨訪時間為4.7個月（4～8個月）。根據股骨轉子間骨折的AO/ASIF分型標準，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。平均手術時間（47.2±5.5）m in（42～61m in），平均術中出血（56.4±7.6）m L（45～70 m L）。所有患者在隨訪期間達到骨折愈合，愈合時間12～17周，平均愈合時間（14.5±1.7）周。隨訪期間，無螺旋刀片切出、螺釘拔出或內固定斷裂等并發癥。術后X光顯示21例頸干角在正常范圍，2例出現輕度髖內翻。所有病例復位后骨折端移位<3mm，TAD均小于25mm。1例患者術后出現下肢長度偏差超過1 cm，2例患者出現下肢遠端旋轉較對側偏差超過15°。

3 討論

股骨轉子間骨折采用閉合復位髓內固定治療是目前主流的手術方式，大多數病例可通過常規的牽引和適當內收、內旋的復位方法獲得較為滿意的復位效果。只有少數特殊的病例，尤其是骨折線累及小轉子下方的骨折，才會出現閉合狀態下難以復位的情況。多數難復型骨折在髖關節側位上表現為斜行骨折，骨折端斜面通常朝向股骨前下方，并且部分或全部小轉子包含在骨折近端，按照AO/ASIF分型即A1.3型或者A2.2～A2.3的骨折類型[3]。這種情況下，腰大肌以及關節囊牽拉小轉子向前上移位，閉合復位幾乎無法得到滿意的結果[4]。

不同于股骨干部骨折，轉子間骨折必須在達到相對滿意的復位后方可進行擴髓和植入內固定的操作，切忌依靠髓內釘進行復位[5]。只有首先達到良好的復位，才能保證術后內固定物的位置是有效和安全的。

曾有報道介紹了股骨近端骨折髓內釘固定時使用克氏針作為輔助復位手柄，使用骨鉤或者霍夫曼拉鉤等工具輔助骨折復位并維持復位的方法[6]。另有學者在股骨轉子下骨折的復位過程中使用有限切開復位鉗輔助復位后使用股骨近端髓內釘固定股骨轉子下骨折的方法，在股骨外側做一個5～6 cm的直切口，使用復位鉗輔助骨折復位并在植入股骨近端髓內釘的過程中維持復位[7]。我們把這種有限切開，微創工具輔助復位的方法借鑒到轉子間骨折，收到了良好的效果。本組病例中使用到的復位工具是甲狀腺拉鉤或復位鉗，不需要準備特殊工具。切開復位操作會明顯延長手術時間和增加出血量，但是骨折的復位質量明顯提高。

對于高齡老年患者來說，過長的手術時間和過多的術中出血可能是致命的，不論是采用閉合復位還是有限切開、微創工具輔助復位，都要求手術時間短、術中出血少。同時高齡患者通常合并嚴重的骨質疏松，復位欠佳或者內固定位置欠佳都會使內固定失敗的風險大幅度增加。因此，對于骨折復位和內固定物的放置位置都有更高的要求[8]。在這種情況下，能夠快速又高質量的完成復位就顯得尤為重要。我們使用的這種方法，術中比較容易的獲得了滿意的復位，既達到了良好的復位效果，又比開放手術明顯減少了血供破壞。隨訪結果也證實了這種方法的可靠性。

有限切開、微創工具輔助復位PFNA內固定的方法治療閉合復位困難的老年股骨轉子間骨折具有骨折復位方便、復位質量高、創傷小、安全可行、治療效果好等優點，值得臨床進一步推廣應用。

[1]姜保國，張殿英，付中國，等．股骨轉子間骨折的治療建議[J]．中華創傷骨科雜志，2011，13（2）：148-151．

[2]Said GZ,Farouk O,Said HG.An irreducible variantof intertrochanteric fractures:a technique foropen reduction[J].Injury, 2005,36(7):871-874.

[3]Chun YS,Oh H,Cho YJ,.Techniqueand early resultsof percutaneous reduction of sagittally unstable intertrochatericfractures[J].Clin Orthop Surg,2011,3(3):217-224.

[4]王瑋，劉利民，安帥，等．難復位型與易復位型股骨轉子間骨折治療的對比分析[J]．北京醫學，2015，37（11）：1052-1055．

[5]HaidukewychGJ.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results[J].JBone JointSurg Am,2009,91(3):712-719.

[6]Riehl JT,Widmaier JC.Techniquesofobtainingandmaintaining reduction during nailing of femur fractures[J].Orthopedics, 2009,32(8):581.

[7]AfsariA,Liporace F,LindvallE,.Clamp-assisted reduction of high subtrochanteric fracturesof the femur[J].JBone Joint Surg Am,2009,91(8):1913-1918.

[8]王沈棟，董啟榕，徐又佳，等．老年骨質疏松性股骨轉子間骨折術后內固定失敗的硬性因素分析[J]．中華創傷骨科雜志，2014，16（8）：656-661．

Reductionw ith Limited Opening Assisted by M inimally Invasive Toolsand Intramedullary Fixation in the Treatmentof Intertrochanteric Fracturew ith Difficulty for Close Reduction in the Elderly

Yang Fengjian,Chen Cong,Lin Shangjin,Xu Yueyang,Fan Yongqian*
DepartmentofOrthopaedics,Huadong Hospital Affiliated to FudanUniversity,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To evaluate the clinicaleffectand surgical technique of reductionw ith limited opening assisted bym inimally invasive toolsand intramedullary fixationw ith proximal femoralnailanti-rotation(PFNA)in the treatmentof intertrochanteric fracturew ith difficulty for close reduction in the elderly.Methods A retrospective analysiswasmade to clinical data of 23 elderly patientsw ith intertrochanteric fracture during the period from July,2014 to Dec.,2015,including the age, sex,fracture type,operation time length,bleeding in operation,the quality of fixation,the healing time of fracture and the occurrence of complications,more attentionwas paid to the second lossof reduction and nonunion.Results According to the AO classification system forintertrochanteric fractures,therewere3 patintsofA1.3 type,8 patientsofA2.2 typeand 12 patients of A2.3 type;the average operation time lengthwas(47.2±5.5)min,from 42 to 61min;the average bleeding in operation wasw(56.4±7.6)m L,from 45m L to 70m L;the fractures of all the patients healed w ithin the follow-up w ith the average healing timeof(14.5±1.7)weeks,from 12weeksto17weeks;postoperative X-ray examination showed thatthecollodiaphysial anglesin 21 patientswerenormalwhile2 patientshad slightcoxavara;the fracturedisplacementafter reduction inallthepatients were<3mm,TAD<25mm;lower limb length deviation>1 cm was found in 1 patientand limb rotation>15°in 2 patients. Conclusions Itisofhigh quality of fracture reduction,smallerwound and safety to treatintertrochanteric fracturew ith difficulty forclose reduction in theelderlyw ith reductionw ith lim ited opening assisted bym inimally invasive toolsand intramedullary fixationw ith proximal femoralnailanti-rotation(PFNA).

limited opening;minimally invasiveassisting tools;intramedullary fixation;irreducible femur intertrochanteric fractures

2017-04-16）

（本文編輯：鄧春光）

上海市衛生計生系統重要薄弱學科建設（2015ZB0501）

范永前，電子信箱：from24@sina.com

*Corresponding author:Fan Yongqian,E-mail:from24@sina.com