經皮穿刺椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的療效

葉樂，張金源，朱玫娟，俞曉杰，陳雪吟，王祥瑞

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院疼痛科 上海，200127

經皮穿刺椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的療效

葉樂，張金源，朱玫娟，俞曉杰，陳雪吟，王祥瑞

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院疼痛科 上海，200127

目的 探討經皮穿刺椎間孔鏡手術治療老年腰椎間盤突出癥患者的療效。方法77例椎間盤突出患者根據年齡分為兩組，60～80歲的為老年組（=34）,小于60歲的為中青年組（=33），兩組患者均接受經皮穿刺椎間孔鏡手術治療，隨訪并對比兩組患者NRS評分，ODI評分及JOA評分以評價療效。結果兩組患者術后NRS評分、ODI評分在各時間點較術前均有降低（<0.01），術后1月內，老年組患者NRS評分較中青年組高（<0.05），術后3月及6月，兩組NRS評分相當（>0.05）。術后6月內，老年組ODI評分均高于中青年組（<0.05）。術后1月時老年組改善率較中青年組差，兩組術后3月與6月的改善率相當。結論椎間孔鏡手術對改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛及腰腿功能障礙有效，而老年患者改善較慢。

腰椎間盤突出癥;老年;患者;椎間孔鏡

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎椎間盤的突出壓迫脊神經根而產生的臨床疾患，其癥狀為腰臀部疼痛及坐骨神經痛，并伴有相應區域的感覺異常[1]。隨著我國人口老齡化日益加重，老年腰椎間盤突出癥患者越來越常見，腰椎間盤突出癥也成為影響老年人生活質量的最常見疾病。以往對于腰椎間盤突出癥的治療以開放式手術為主，而隨著技術的進步，越來越多的臨床研究證明經皮穿刺椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治療腰椎間盤突出與傳統開放手術有同樣的療效，且手術創傷更小，術后恢復更快，術后并發癥更少[2,3]。對于老年腰椎間盤突出癥患者，一般存在較多的心肺并發癥，刺激更小、局麻下即可進行的椎間孔鏡手術更適合老年患者。本研究通過對比老年人（年齡60～80歲）與中青年人椎間孔鏡的療效，探究椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的療效特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014-2016年于上海交通大學附屬仁濟醫院住院的行椎間孔鏡手術的腰椎間盤突出癥患者共67例，其中老年患者34例，年齡60～80歲，平均年齡（67.6±5.2）歲；中青年患者33例，平均年齡（47.2±10.5）歲。所有入組患者或其家屬均鑒署病情告知書和手術治療同意書。

1.1.1 納入標準：(1).MRI顯示單一節段腰椎間盤突出；(2).腰痛伴一側下肢放射痛，癥狀表現與影像學符合；(3)經保守治療或其他微創穿刺治療3月無效，或癥狀反復發作。

1.1.2 排除標準：(1)多節段腰椎間盤突出癥；(2)腰椎滑脫＞II度；(3)脊柱畸形，脊柱腫瘤等不適合穿刺操作者；(4)合并嚴重的心腦血管并發癥，出凝血異常，全身感染，未控制的糖尿病等不適合手術者。

1.2 手術方式 患者進入手術室，常規心電監護后開放患者靜脈，靜脈注入咪達唑侖，并泵注右美托咪定。再次確認手術位置及節段。使患者采取側臥位，患側向上，于患者髂腰部墊枕，C臂機X線透視確定責任椎間盤體表投影，患側髂骨體表投影并劃線標記，再于責任椎間盤平面，做一垂直脊柱正中線的標記，并于患側旁開脊柱正中線11.5～12cm做標記作為進針點。標記完成后常規消毒鋪巾，取22G針于進針點處進針并以1%利多卡因逐層浸潤局麻至深肌層。用手術刀片于穿刺點行7mm左右切口，將18G穿刺定位針向尾側約30°，與矢狀面呈30°～40°夾角穿刺進針，邊進針邊使用C臂X線定位，直至18G針頭抵達目標位置，即正位X線針尖位于同側椎孔下位椎體的上關節突外側緣，側位X線針尖位于椎間隙后1/4靠近下位椎體上緣處。取22G針沿此穿刺方向穿刺如椎間盤，注入造影劑（碘帕醇注射液）與亞甲藍（造影劑：亞甲藍=5∶1）混合液1～2m L，C臂X線照射確定造影劑位于椎間盤內，并驗證患者出現的疼痛癥狀與術前癥狀是否相符。

從18G穿刺針內置入定位導絲，拔出穿刺針后沿導絲由細至粗逐級置入穿刺套管，并使用C臂X線確定位置，若套管置入受阻，可使用磨鉆逐步擴大椎間孔后置入套管，直至工作套管置入距纖維環2～3 mm處，置入椎間孔鏡，以冷慶大霉素生理鹽水混合液（慶大霉素7萬u/1 000m L生理鹽水）連續沖洗，可觀察到突出的髓核已被染為藍色，正常組織則未被染色。配合等離子射頻止血，小心摘除藍染的髓核，探查脊神經出口根及行走跟，至神經根周圍藍染髓核摘除完全，硬膜囊自主搏動清晰可見后，封閉纖維環，射頻止血，并退出工作套管。拔出套管后確認切口內無出血點，縫合切口。

1.3 術后處理 術后絕對臥床24h，臥床期間行直腿抬高鍛煉防止神經根粘連及靜脈血栓，24h后可起床活動，但需佩戴腰脫。術后1d、3d進行傷口換藥，術后7d行切口拆線，7d后無特殊原因可出院。出院時行腰背肌肉鍛煉宣教，囑患者6周避免過度腰背受累，彎腰，旋轉等，避免提舉重物，并進行腰背肌功能鍛煉。

1.4 療效評估所有患者于術前、術后1周、術后2周、術后1月、術后3月、術后6月進行隨訪評估，用疼痛數字評分（numerical rating scale,NRS）評價患者疼痛改善程度，用Oswestry功能障礙指數問卷表(Oswestry disability Index，ODI）評估患者腰腿功能障礙改善程度，用根據腰椎JOA評分（JapaneseOrthopaedic Association Scores）計算手術改善率（治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/29-治療前評分]×100%，改善率等于100%時代表治愈，改善率在60%～100%時代表治療顯效，改善率在25%～60%時代表治療有效，而改善率小于25%時則表示治療無效）。1.5統計學方法 正態分布的計量資料采用±s方式表示。正態分布的計量資料組間比較采取獨立樣本 檢驗，組內對比采用配對 檢驗，對于ODI評分，由于兩組基線存在差異，組間比較采取校正基線后的ANCOVA（協方差分析）分析；非正態分布的計量資料與等級資料，組間比較采用Mann-Whitney非參數檢驗。計數資料以[例（%）]的方式表示，計數資料的組間比較采用卡方檢驗。使用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學分析。<0.05時視為差異有統計學意義。

表1 兩組患者基本情況

2 結果

納入67例患者，其中老年組34例（男20例，女14例），平均年齡(67.6±5.2)歲；中青年組33例（男18例，女15例），平均年齡(47.2±10.5)歲。兩組患者在性別、BM I、癥狀左右側均無統計學差異，老年患者組合并感覺障礙、肌力下降、椎管狹窄情況雖較中青年組較高，但無統計學差異。

通過對術前術后各時期NRS評分進行對比發現，兩組術后1周至術后6月各時間點NRS評分較術前均降低（<0.01）。兩組術前NRS評分無統計學差異。老年組患者術后1周NRS評分高于中青年組（<0.01），老年組患者術后1月NRS評分高于中青年組（<0.05），兩組術后3月、術后6月NRS評分無統計學差異。

對兩組患者術前術后ODI評分進行對比，兩組患者術后1月至6月的ODI功能指數評分較術前均下降（<0.01）。由于術前老年組患者ODI較中青年組高（<0.05），故對術后各時期進行了協方差分析后對比，結果顯示老年組患者術后1月、術后3月、術后6月ODI評分均高于中青年組（（<0.05）。

根據JOA評分計算術后改善率，結果顯示老年組患者在術后1月時改善率較中青年組差，而兩組術后3月、術后6月改善率相當，且術后6月時，兩組均達到全部顯效。

所有67例患者術后隨訪期間均無感染，椎間盤再突出，術后感覺遲鈍等并發癥出現。

表2 兩組患者NRS對比

表3 兩組患者ODI對比

表4 根據JOA計算手術改善率對比

3 討論

腰椎間盤突出癥已逐漸成為影響老年人生活質量的重要病因，相對于中青年腰椎間盤突出患者，老年人腰椎間盤突出癥多和腰椎間盤退行性變帶來的髓核脫水，終板變性相關，有以下特點：(1)大多為慢性起病，無明顯外傷史，病程較長，反復發作；(2)神經根受壓時間較久，出現下肢麻木無力比例高，生理反射減退比例大；(3)高位節段突出[4]，多節段突出比例大；(4)合并椎管狹窄，突出物鈣化，黃韌帶肥厚鈣化，椎間盤變性，小關節病變，終板炎等比例較大，癥狀較重且復雜；(5)合并其他心腦血管疾病，糖尿病等情況較多。老年腰椎間盤突出癥患者保守治療療效一般較差，或癥狀容易反復發作，傳統的手術方式創傷刺激大，術后康復慢，對于合并癥較多，且神經肌肉組織恢復慢的老年患者影響更大。隨著技術的發展，微創手術引入到腰椎間盤突出癥的治療后，越來越多的研究證實:經皮穿刺椎間孔鏡等非傳統手術方式可安全有效地用于老年患者的治療[5]。相對于傳統手術，椎間孔鏡手術局麻下即可完成，可保護脊柱整體結構的完整性，保留患者黃韌帶，且切口小，術后康復迅速[6]，對老年患者更加有利。

本研究對比研究了老年患者與中青年患者椎間孔鏡術后恢復狀況。根據本次試驗的結果和臨床經驗，總結出老年人椎間孔鏡療效的特點與注意事項。

(1)椎間孔鏡手術可使老年腰椎間盤突出癥患者得到疼痛及腰腿功能障礙的改善。椎間孔鏡手術術后半年內，老年患者NRS評分、ODI評分較術前均有明顯改善（<0.01）。且試驗中術后6月時，所有經過治療的34例老年患者均達到顯效。

(2)相對于中青年患者，老年患者術后疼痛及腰腿功能改善較慢。通過組間對比發現，在術后1周和1月，老年患者NRS評分較中青年患者高（<0.05），ODI評分較中青年患者高（<0.05），至術后6月時，NRS評分已與中青年患者相當，即老年患者術后疼痛改善與腰腿功能改善較中青年組慢。

(3)即使術后疼痛、麻木癥狀有所改善，老年患者腰腿功能改善仍不及中青年患者。盡管使用了協方差分析校正基線，但術后所有時間點老年患者ODI評分較中青年患者均較高。老年患者由于本身合并腰椎小關節紊亂，終板炎，膝關節炎等疾病較多，椎間孔鏡術后解決了脊神經跟受壓的狀況，但關節退變等帶來的腰腿功能障礙可能影響了療效的評估，故對于老年患者，進行椎間孔鏡手術的同時應加強對其他關節機關的相應處理，如小關節阻滯，膝關節注射等治療，以促進患者腰腿功能改善。

(4)部分老年患者術后出現短期神經根刺激癥狀較中青年患者嚴重，術后可考慮使用退水腫藥物與營養神經藥物。試驗中有數名老年患者術后1-3d內出現了下肢疼痛加重，麻木加重的情況，使用退水腫藥物及營養神經藥物數日后癥狀好轉。由于老年患者合并椎間隙狹窄，椎管內狹窄較多，術中損傷脊神經跟可能性較大，且由于脊神經跟受壓時間較長，減壓后可能出現缺血再灌注損傷使癥狀短期加重，故可考慮老年患者術后常規使用退水腫藥物與營養神經藥物預防術后神經根性疼痛。

(5)老年患者合并心腦血管疾病較多，術中應采取措施預防血壓心率波動。試驗中，該實驗采取了靜脈使用小劑量的咪達唑侖與右美托咪定配合局麻的方式麻醉[7]，但仍有部分患者在穿刺過程中因疼痛出現血壓升高，心率加快的情況，對于老年患者，心血管耐受較差，術中應注意維持鎮靜深度，以防心腦血管意外的發生。

該臨床試驗雖然已經取得了一定的成效；卻仍舊存在諸多局限性。Kim等[8]通過隨訪研究后報告：57歲以后的患者接受椎間孔鏡手術方式較開放手術復發率高。本試驗中無椎間盤突出復發的情況出現，可能6個月的隨訪時間尚不足以得出確切的結論，需要設計更長時間的隨訪計劃，才能有效地驗證老年患者椎間孔鏡的安全性。

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Effectof PercutaneousTransforaminalEndoscopic Discectomy in SurgicalTreatmentof Lumbar IntervertebralDisc Herniation in the Elderly

Ye Le,Zhang Jinyuan,Zhu Meijuan,Yu Xiaojie,Chen Xueyin,Wang Xiangrui*
DepartmentofPainManagement,RenjiHospitalA ffiliated toMedicalCollege,ShanghaiJiaotong University,Shanghai,（缺少郵編）, P.R.China

Objective To explore the curative effectof percutaneous transforam inalendoscopic discectomy(PTED) in the surgical treatmentof lumbar intervertebraldisc herniation in theelderly.Methods 67 patientsw ith intervertebraldisc herniationweredivided into2groupsaccording to theirage:elderly group(aged from 60 to80,=34)and young group(age<60, =33);all the patients in both groups

PTED and were followed up;a comparative study of NRSscores,ODIscores and JOA scoresof the patientswasmade between the 2 groupsand the curative effectwasevaluated.Results The NRSscore and ODIscoreof the patients in both groupsateach time pointafter treatmentwere lower than thosebefore treatment(<0.01); 1month after treatment,NRSscoresof the patients in elderly group were higher than those in young group(<0.05)while 3 to 6monthsafter treatment,theNRSscoresin the2 groupswereofno significantdiffernce(>0.05);w ithin the6monthsafter treatment,the ODIscore in elderly group kepthigher than those in young group(<0.05);the improvement in elderly group 1month after treatmentwas poorer than that in young group while the improvement in both group 3 to 6monthsafter treatment wasofno difference.Conclusions PTED iseffective in relieving the pain and improving thewaistand leg function though the improvementin the elderly isslow..

lumbar intervertebraldisc herniation;theelderly;patient;transforaminalendoscopy

2017-05-23）

（本文編輯：陳培蓮）

王祥瑞,xiangrui68@163.com

*Corresponding author:Wang Xiangrui,E-mail:xiangrui68@163.com