不同全身麻醉方式對老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙及復(fù)蘇質(zhì)量的影響

羅耀文，徐明禹，董心童，袁瑞霞，詹美俊，張雪萍

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬深圳市人民醫(yī)院·廣東省深圳市麻醉醫(yī)學(xué)工程研究中心，廣東 深圳 518020）

·臨床研究·

不同全身麻醉方式對老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙及復(fù)蘇質(zhì)量的影響

羅耀文，徐明禹，董心童，袁瑞霞，詹美俊，張雪萍

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬深圳市人民醫(yī)院·廣東省深圳市麻醉醫(yī)學(xué)工程研究中心，廣東 深圳 518020）

目的 比較不同全身麻醉（簡稱全麻）方式對老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）及復(fù)蘇質(zhì)量的影響。方法 選取老年患者84例，隨機(jī)分為P組，S組及C組。所有患者常規(guī)靜脈誘導(dǎo)后插管，P組，S組，C組分別采用異丙酚、七氟烷、異丙酚復(fù)合七氟烷維持麻醉，同時靜脈泵注射瑞芬太尼。記錄拔管時間、蘇醒時間、躁動發(fā)生率，測定手術(shù)前1天（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）、術(shù)后第1天（T2）和術(shù)后第3天（T3）患者靜脈血中白細(xì)胞介素6（IL－6）、S100 濃度，觀察T0，T2，T3時點(diǎn)簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分和POCD的發(fā)生情況，記錄術(shù)中低血壓、心動過緩和術(shù)后低氧血癥、鎮(zhèn)痛不全、惡心嘔吐的發(fā)生情況。結(jié)果 與P組和C組比較，S組拔管時間和蘇醒時間長（P＜0.05），躁動發(fā)生率高（P＜0.05）；T2時點(diǎn)，S組S100 濃度高于P組和C組（P＜0.05），P組和C組T1時點(diǎn)S100 濃度高于T0，T2，T3時點(diǎn)（P＜0.05），S組T1和T2時點(diǎn)S100 濃度高于T0，T3時點(diǎn)（P＜0.05）；3組MMSE評分和POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；S組低血壓發(fā)生率高于P組和C組（P＜0.05），與S組和C組比較，P組心動過緩發(fā)生率更高（P＜0.05），惡心嘔吐發(fā)生率更低（P＜0.05）。結(jié)論 全麻后恢復(fù)快，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的損傷持續(xù)時間短、并發(fā)癥少，是較適合老年患者手術(shù)的麻醉方式。

靜脈麻醉；吸入麻醉；靜吸復(fù)合麻醉；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；復(fù)蘇質(zhì)量；老年

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指術(shù)前無精神異常的患者受圍術(shù)期各種因素的影響，術(shù)后腦功能活動出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、行為改變及記憶受損，常伴有社會活動能力的減退[1]。目前，POCD發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為是由手術(shù)、麻醉等多種因素聯(lián)合誘發(fā)的神經(jīng)功能退行性改變，老齡是主要危險(xiǎn)因素[2]。本研究觀察了不同的全身麻醉（簡稱全麻）方式對老年人POCD及復(fù)蘇質(zhì)量的影響，以期找出適合老年人的麻醉方式及藥物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；受教育年限不少于6年；手術(shù)時間2～4 h；本研究均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分少于24分；視力、聽力嚴(yán)重受損或語言溝通障礙，無法完成MMSE者；有腦外傷、腦血管意外病史；精神疾病史；老年癡呆病史；長期使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、抗膽堿能藥物；嗜酒。

病例選擇與分組：選取我院2014年9月至2017年1月的全麻患者84例，其中胃腸道手術(shù)50例，胸科手術(shù)19例，婦科手術(shù)15例。隨機(jī)分為異丙酚組（P組）、七氟烷組（S組）及七氟烷復(fù)合異丙酚組（C組），各組間手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

組別P組（n＝28）S組（n＝29）C組（n＝27）性別（男／女，例）19／9 18／11 18／9 ASA分級（Ⅰ／Ⅱ，例）2／26 3／26 3／24身高（±s，cm）167.5±9.2 167.8±8.8 166.5±9.0體質(zhì)量（±s，kg）64.5±7.4 66.0±8.4 63.6±8.4手術(shù)時間（±s，min）204.9±29.6 195.7±20.7 201.4±24.0麻醉時間（±s，min）235.8±33.1 228.7±26.4 232.9±30.6術(shù)中出血量（±s，mL）393.5±130.0 422.2±131.2 373.1±106.3液體輸入量（±s，mL）2 435.6±300.6 2 533.8±278.1 2 421.7±350.5尿量（±s，mL）356.3±94.6 395.4±93.0 361.6±75.9

1.2 麻醉方法

所有患者均為首臺手術(shù)，術(shù)前未用鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（NBP）、體溫、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），并行橈動脈穿刺連續(xù)有創(chuàng)測壓。3組均常規(guī)靜脈快速誘導(dǎo)插管，依次緩慢靜脈滴注芬太尼2 μg／kg，順式阿曲庫胺0.2 mg／kg，異丙酚1～2 mg／kg，通氣3 min后氣管內(nèi)插管并連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。所有患者麻醉后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)中調(diào)整輸液速度，使中心靜脈壓維持在 5～12 cmH2O。P組全憑靜脈維持麻醉，靜脈泵注射4～12 mg／（kg ·h）異丙酚；S組全憑吸入維持麻醉，吸入七氟烷，使呼出氣七氟烷濃度維持在1.5～1.7 MAC；C組靜吸復(fù)合維持麻醉，吸入七氟烷，使呼出氣七氟烷濃度維持在0.6 MAC，并靜脈泵注射4～12 mg／（kg·h）異丙酚。3組患者均靜脈泵注射0.05～0.2 μg／（kg·min）瑞芬太尼，并間斷給予順式阿曲庫胺維持麻醉肌松，依據(jù)BIS值和患者生命體征來調(diào)節(jié)麻醉深度，術(shù)中維持體溫在35～37℃。術(shù)畢停用所有麻醉藥物，靜脈注射芬太尼0.1 mg，并連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含芬太尼 1 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，單次給藥劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，背景輸注劑量2 mL／h。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，患者清醒并達(dá)到拔管指征后拔管，達(dá)到恢復(fù)室離室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值20%或收縮壓低于90 mmHg視為低血壓，靜脈注射麻黃素5 mg；心率低于50次／分，視為心動過緩，靜脈注射阿托品0.3 mg。術(shù)后SpO2低于90%視為低氧血癥，予面罩吸氧，必要時氣管插管；采用視覺模擬評分法（VAS）對術(shù)后疼痛進(jìn)行評分，超過3分視為鎮(zhèn)痛不全，肌肉注射度冷丁100 mg補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、麻醉時間（麻醉誘導(dǎo)至停藥的時間）、術(shù)中出血量、液體輸入量、尿量；蘇醒質(zhì)量：拔管時間（停麻醉藥物至氣管導(dǎo)管拔出時間）、蘇醒時間（停麻醉藥物至患者能做指令動作的時間）、有無躁動；在手術(shù)前1天（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）、手術(shù)后第1天（T2）和手術(shù)后第 3天（T3）取患者靜脈血 5 mL，0.5 h內(nèi)離心（4 000 r／min，10 min），取上清于EP管，置－70℃冰箱保存待測。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血漿中白細(xì)胞介素6(IL－6)、S100β濃度，按ELISA試劑盒說明書進(jìn)行操作；患者在T0，T2，T3時點(diǎn)完成MMSE評分，術(shù)后評分低于術(shù)前2分者視為POCD[3]，記錄POCD的發(fā)生情況；記錄術(shù)中低血壓、心動過緩和術(shù)后低氧血癥、鎮(zhèn)痛不全、惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。術(shù)后P組，S組，C組POCD分別為2例（7.14%），5例（17.24%），3例（11.11%），發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組MMSE評分組間和組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后均未出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

POCD多發(fā)于老年人，不僅會降低患者生活自理能力，影響生活質(zhì)量，還會增加術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率。隨著社會老齡化的到來，越來越多的老年患者會接受手術(shù)治療，如何防治POCD成為臨床醫(yī)生面臨的一個重要難題。

表2 3組患者蘇醒質(zhì)量比較

表3 3組患者血漿IL－6和S100 濃度比較（±s，pg／mL）

表3 3組患者血漿IL－6和S100 濃度比較（±s，pg／mL）

注：與 T0，T2，T3比較，aP＜0.05；與T0，T3比較，bP＜0.05；與P組，C組比較，cP＜0.05。

組別IL－6 S100 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 P組（n＝28）S組（n＝29）C組（n＝27）73.1±21.1 74.3±15.1 75.8±13.9 88.2±14.7a92.0±10.3a90.8±9.4a75.1±19.7 76.1±12.8 78.3±13.1 73.6±20.5 74.8±15.2 78.2±12.6 741.3±156.2 776.9±141.5 715.5±158.5 844.4±136.1a881.9±137.3b837.5±155.5a763.1±127.6 862.8±142.5bc749.1±127.8 711.7±140.6 714.3±108.1 691.4±136.5

表4 3組患者M(jìn)MSE評分比較（±s，分）

表4 3組患者M(jìn)MSE評分比較（±s，分）

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表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

炎性反應(yīng)是機(jī)體對外界傷害性刺激的正常防御反應(yīng)，但過度的炎性反應(yīng)會對機(jī)體造成傷害。田慶鑫等[4]認(rèn)為，圍術(shù)期炎性反應(yīng)可激活mTOR信號通路，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致POCD。IL－6是重要的促炎因子，它在POCD的發(fā)病過程中有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，使用IL－6拮抗劑可明顯降低老年大鼠POCD的發(fā)生率[5]。臨床研究也顯示，POCD患者IL－6水平明顯高于未發(fā)生 POCD的患者[6]。本研究結(jié)果顯示，3組患者血漿IL－6水平在手術(shù)結(jié)束時增高，但在術(shù)后第1天恢復(fù)正常，而各組間血漿IL－6水平比較無明顯差異，提示3種麻醉方式均不能完全抑制圍術(shù)期的炎性反應(yīng)，這可能是導(dǎo)致POCD的重要因素，但三者在抑制炎性反應(yīng)方面效果一致。

S100β是一種存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的酸性鈣結(jié)合蛋白，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受損時，血液和腦脊液里S100β水平明顯升高。S100β可介導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的糖基化終末產(chǎn)物受體信號通路，誘導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致POCD，也可作為預(yù)測POCD的指標(biāo)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者血漿S100β水平在術(shù)畢時均明顯升高，提示手術(shù)和麻醉可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷，P組和C組血漿S100β水平在術(shù)后第1天雖然高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而S組術(shù)后第1天血漿S100β水平仍明顯高于術(shù)前，直至術(shù)后第3天，說明與其他2種麻醉方式相比，七氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的損傷持續(xù)時間更長，這種作用可能與七氟烷促進(jìn)β－淀粉樣蛋白Aβ發(fā)生寡聚化有關(guān)[8]。

靜脈麻醉和吸入麻醉是全麻維持的2種主要方式，體內(nèi)和體外各種試驗(yàn)證實(shí)，靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物均可誘發(fā)炎性反應(yīng)，使神經(jīng)元變性，并誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，從而對認(rèn)知功能造成影響[9]，但兩者對POCD的影響有無差異，各種研究結(jié)論不一。Schoen等[10]認(rèn)為，與異丙酚相比，體外循環(huán)心臟手術(shù)使用七氟烷麻醉對認(rèn)知功能的影響更小。Qiao等[11]對比食管癌手術(shù)使用七氟烷和異丙酚對 POCD的影響，發(fā)現(xiàn)七氟烷組POCD發(fā)生率高。究其原因，一方面手術(shù)時間的長短使得應(yīng)激反應(yīng)不一，故會對結(jié)果造成影響；另一方面，年齡是影響POCD的重要因素，研究對象年齡的不同，使POCD的發(fā)生率存在差異。本研究控制手術(shù)時間以65歲以上的老年人為研究對象，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后第1，3天MMSE評分各組間比較和組內(nèi)各時點(diǎn)比較均無差異，POCD發(fā)生率七氟烷組最高，為17.24%，異丙酚組和復(fù)合組分別為7.14%和11.11%，但3組比較無差異，說明3種麻醉方式對POCD的發(fā)生不造成影響。血漿IL－6水平的檢測結(jié)果顯示，3種麻醉方式在抑制炎性反應(yīng)方面結(jié)果一致，從炎性反應(yīng)的角度支持這一結(jié)論。但血漿S100β水平檢測結(jié)果顯示，七氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷時間更長，理論上會增加POCD發(fā)生率，而實(shí)際結(jié)果七氟烷并不增加POCD發(fā)生率。造成這種差異的原因，可能與2項(xiàng)指標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)。IL－6反應(yīng)體內(nèi)的全身炎性反應(yīng)，而炎性反應(yīng)最終作用于神經(jīng)細(xì)胞，使之發(fā)生損傷。S100β反應(yīng)機(jī)體內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，除了炎性反應(yīng)外，細(xì)胞凋亡、氧自由基損傷、β－淀粉樣蛋白沉積等均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷[12]，S100β敏感性高，可能更易得到陽性的結(jié)果。此外，本研究樣本量受限也是重要因素之一。

Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與吸入麻醉相比，靜脈麻醉蘇醒更快，恢復(fù)質(zhì)量更好。本研究結(jié)果顯示，七氟烷維持麻醉拔管時間和蘇醒時間更長，且蘇醒期躁動發(fā)生率高，而異丙酚維持麻醉蘇醒時間最短，可見靜脈麻醉在麻醉蘇醒方面具有優(yōu)勢。此外，本研究結(jié)果還顯示，靜脈麻醉低血壓發(fā)生率低，可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，與Chang等[14]研究結(jié)果一致，但心動過緩發(fā)生率高，可能與使用瑞芬太尼有關(guān)，因此對于嚴(yán)重心動過緩的患者，使用靜脈麻醉仍需謹(jǐn)慎。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是麻醉后常見的并發(fā)癥，有研究認(rèn)為PONV與麻醉方式無關(guān)[15]。而另有研究認(rèn)為，靜脈麻醉PONV發(fā)生率更低[16]，本研究結(jié)果支持后一種說法。故研究對象、手術(shù)方式、誘導(dǎo)藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的不同可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不一的原因，未來在對PONV的研究中應(yīng)控制各種影響因素。

綜上所述，異丙酚、七氟烷、異丙酚復(fù)合七氟烷用于65歲以上老年患者麻醉維持，POCD的發(fā)生率無明顯差異，但七氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的損傷持續(xù)時間更長。與靜脈麻醉相比，吸入麻醉拔管時間和蘇醒時間延長，同時拔管期躁動和術(shù)中低血壓發(fā)生率高，不利于術(shù)后蘇醒，同時靜脈麻醉可降低PONV的發(fā)生率。因此，靜脈麻醉可能是老年患者麻醉維持的首選，但靜脈麻醉心動過緩發(fā)生率高，用于緩慢型心律失常的老年患者需謹(jǐn)慎。

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Effects of Different General Anesthesia Methods on Postoperative Cognitive Dysfunction and Recovery Quality in Elderly Patients

Luo Yaowen，Xu Mingyu，Dong Xintong，Yuan Ruixia，Zhan Meijun，Zhang Xueping
（Shenzhen People′s Hospital of Jinan University；Shenzhen Anesthesiology Engineering Center，Shenzhen，Guangdong，China 518020）

Objective To compare the effect of different general anesthesia methods on postoperative cognitive dysfunction and recovery quality in elderly patients.Methods Totally 84 elderly patients were randomly divided into group P，group S and group C.After conventional intravenous induction，anesthesia was maintained by propofol，sevoflurane，propofol combined with sevoflurane in group P，group S and group C，respectively，while intravenous injection of remifentanil.The extubation time，recovery time，the incidence of agitation were observed.The plasma concentrations of IL－6 and S100β were determined 1 d before operation（T0），at the end of the operation（T1），on the first day after operation（T2），on the third day after operation（T3）.Postoperative cognitive dysfunction was assessed by min－mental state examination（MMSE）at T0，T2，T3.The incidence of hypotension and bradycardia during operation and the incidence of hypoxemia，analgesia，nausea and vomiting after operation were recorded.Results Compared with group P and group C，the extubation time and recovery time were longer and the incidence of agitation was higher in group S（P＜0.05）.The level of S100β was higher in group S than those in group P and group C at T2（P ＜ 0.05）.The level of S100β was highest at T1in group P and group C at T1（P＜0.05），while the levels of S100β was higher at T1and T2than those at T3and T4in group S（P＜0.05）.There was no significant difference among the three groups in the MMSE score and the incidence of POCD（P＞0.05）.The incidence of hypotension was highest in group S（P＜0.05）.Compared with group S and group C，the incidence of bradycardia was higher but the incidence of nausea and vomiting was lower in group P（P＜0.05）.Conclusion General anesthesia is a suitable anesthesia method for elderly patients，which has the advantages of quick recovery，short duration of central nervous system damage and less complications.

intravenous anesthesia；inhalation anesthesia；balance anesthesia；postoperative cognitive dysfunction；recovery quality；elderly

R969.4；R971＋.2

A

1006－4931(2017)16－0032－04

2017－05－30)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.16.010

廣東省深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目[JCYJ20140416122812032]。

羅耀文（1978－），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床麻醉及其對認(rèn)知功能的影響，（電話）0755－25533018－8382。

張雪萍（1969－），博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槿砺樽淼淖饔脵C(jī)制，（電子信箱）zhxuep＠sina.com。