他克莫司治療重癥肌無力臨床療效及淋巴細胞亞群變化分析

夏 聰， 楚 蘭， 張藝凡， 李 媛， 陳美秋， 倪睿涵， 況時祥

他克莫司治療重癥肌無力臨床療效及淋巴細胞亞群變化分析

夏 聰1， 楚 蘭2， 張藝凡2， 李 媛2， 陳美秋1， 倪睿涵1， 況時祥3

目的 探討他克莫司聯合糖皮質激素治療重癥肌無力(MG)的臨床療效以及淋巴細胞亞群變化。方法 將76例MG患者分為實驗組(n=46)和對照組(n=30)，實驗組為他克莫司聯合糖皮質激素治療，對照組為糖皮質激素治療。比較實驗組與對照組許氏臨床絕對評分、重癥肌無力定量評分(QMGs)、淋巴細胞亞群。結果 與治療前相比，實驗組治療后1 m、3 m、6 m許氏臨床絕對評分、QMGs均顯著降低(P<0.05)，CD4+、CD19+治療后3 m、6 m也降低且具有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，實驗組患者治療后1 m許氏評分、QMGs具有明顯差異(P<0.05)，CD4+治療后3 m、6 m差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 他克莫司聯合糖皮質激素比單獨使用糖皮質激素早期癥狀改善明顯，且對CD4+抑制也更顯著。

重癥肌無力； 糖皮質激素； 他克莫司； 治療

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經肌肉接頭突觸后膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。臨床表現為骨骼肌無力和易疲勞性，該病慢性遷延，反復發作，嚴重者的累及呼吸肌，危及生命。目前治療以藥物對癥治療、免疫調節藥物、血漿置換、胸腺切除術治療和支持療法等，尚無治愈方法[2]。糖皮質激素(Glucocorticoid，GC)作為免疫抑制劑的現廣泛應用于MG的治療，但其伴隨大量的不良反應使其成為雙刃劍，同時部分患者使用激素后仍難以有效控制疾病[3]。本研究將回顧性研究我院MG患者使用他克莫司(Tacrolimus，FK506)聯合GC治療的療效及不良反應。探索MG患者新型免疫抑制藥的應用，從而為MG選擇更優治療方案提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月-2016年11月貴州醫科大學附屬醫院神經內科住院的76例MG患者。包括48例女性及28例男性患者，年齡在14～75歲之間。

根據GC治療是否同時添加FK506治療分為實驗組和對照組，實驗組為FK506+GC組，共46例，包括30例女性及16例男性患者，改良Osserman臨床分型：MGⅠ型20例，MGⅡa型10例，MGⅡb型10例，MG Ⅲ型4例，MG Ⅳ型2例。對照組為GC組，共30例，包括18例女性及12例男性患者，改良Osserman臨床分型：MGⅠ型16例，MGⅡa型6例，MGⅡb型6例，MGⅢ型1例，MGⅣ型1例。所用患者使用免疫抑制劑前均被告知并簽署知情同意書。根據赫爾辛基宣言，相關研究均經我院倫理委員會審查批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)臨床表現骨骼肌肌無力呈斑片狀分布，表現出癥狀的波動性和肌肉的易疲勞性；肌無力癥狀晨輕暮重，休息后緩解、好轉，活動后加重，以眼外肌最常受累;(2)重復神經電刺激檢查示低頻刺激波幅遞減10%以上;(3)藥理學表現：新斯的明試驗陽性。在具有MG典型臨床特征的基礎上，具備藥理學特征和(或)神經電生理學特征，臨床上則可診斷為MG[1]。排除標準：(1)合并糖尿病、肝腎功能異常、腫瘤或各種感染性疾病;(2)他克莫司藥物過敏;(3)治療前1 m內使用過免疫抑制劑，或本研究開始后使用了其他特殊免疫抑制劑，如:硫銼嘌呤、嗎替麥考酚酯、環孢素A、來氟米特等;(4)用藥不規范或隨訪時間不足6 m。

1.3 治療方案 所用患者均住院治療，采用每日0.5 g甲基強的松龍靜脈滴注，根據患者癥狀改善情況逐漸減量，最后減為120～80 mg時改為甲潑尼龍片或者醋酸潑尼松片40～60 mg口服，根據病情變化1～2 w減4 mg。46人住院期間或出院時加用他克莫司膠囊(杭州中美華東)，FK506給藥方案：3～4 mg/d，分兩次于餐前1 h服用，每月監測他克莫司血藥濃度并根據血藥濃度調整藥物劑量，使血藥濃度維持在4～8 ng/ml。其余30人只使用GC。所用患者每月復查血常規、肝腎功能、電解質，每3 m復查淋巴細胞亞群，服用GC期間均予補鉀補鈣保護胃黏膜等藥物治療。

1.4 觀察指標 (1)MG嚴重程度量化指標選用許氏絕對評分量表[4]和重癥肌無力定量評分(Quantitative Myasthenia Gravis score，QMGs)[5]，評估時間為治療前和治療后1 m、3 m、6 m，評估前8 h停用膽堿酯酶抑制劑，統計兩組患者治療前后臨床評分相關指標變化情況;(2)每3 m復查淋巴細胞亞群，觀察淋巴細胞亞群和病情變化關系;(3)每月復查血常規、肝腎功能、電解質，監測血壓、血糖等，記錄患者不良反應。

2 結 果

2.1 基本資料 實驗組46例，包括：男性16例，女性30例；漢族41例(89.13%)，少數民族5例(10.76%)，平均年齡42.17歲，平均發病年齡為38.37歲。對照組30例，包括：男性12例，女性18例；漢族27例(90%)，少數民族3例(10%)，平均年齡38.97歲，平均發病年齡為36.10歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

2.2 實驗組與對照組療效比較 實驗組各項指標與治療前相比，治療后1 m、3 m、6 m許氏臨床絕對評分、QMGs均降低，結果顯示差異均有統計學意義(P<0.05)；CD4+、CD19+治療后3 m、6 m也均降低，結果顯示具有顯著性差異(P<0.05)，CD8+治療3 m、6 m后較治療前無明顯差異(P>0.05)。與對照組相比，實驗組患者治療后1 m許氏評分、QMGs較對照組具有明顯差異，結果顯示有統計學意義(P<0.05)；CD4+細胞治療后3 m、6 m后差異均有統計學意義(P<0.05)，CD8+、CD19+無明顯差異(P>0.05)(見表2)。

2.3 不良反應 治療6 m評估患者不良反應情況，其中實驗組患者中，白細胞數量下降3 例，肝功能異常2 例，腎功能異常2人，血糖升高3例，不良反應發生率為21.7%(10/46)；對照組患者中，血象升高2例，腎功能異常3人，血小板數量降低2例，肝功能異常4 例，血糖升高2 例，不良反應發生率為43.33%(13/30)。兩組患者6 m后不良反應發生率具有統計學意義(P<0.05)。

表1 實驗組與對照組基本資料

兩組比較差異無統計學意義P>0.05

表2 實驗組和對照組各項評分及淋巴細胞亞群比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05;CD4+、CD8+、CD19+單位為百分比

3 討 論

MG屬于自身免疫性疾病，發病機制仍未完全明確。現治療目標是精準化治療，以調節免疫、恢復機體免疫穩態為主[6,7]。GC是MG主要治療藥物，可使大部分患者獲得完全緩解或顯著改善，但由于GC副作用較多且部分患者需長期維持治療。因此，越來越多新型免疫抑制劑應用于MG的治療，以縮短GC使用周期，減少GC用量，使MG患者獲得最佳治療效果和最少不良反應。

FK506作為新型免疫抑制劑，由于其在器官移植后免疫抑制治療中效果較為突出，近年來也逐漸應用于神經免疫性疾病，調節機體免疫穩態，現已被推薦作為MG免疫治療的二線藥物，應用越來越廣泛[1]。FK506是一種大環內酯類強效免疫抑制劑，其通過進入T淋巴細胞與FK506結合蛋白12(FK506 binding protein 12，FKBP12)結合形成藥物-FKBP復合物，抑制鈣調磷酸酶活性，從而抑制T細胞的活化及白細胞介素-2(interleukin-2，IL-2)等細胞因子的合成；FK506還可以通過干預樹突狀細胞的成熟，影響其抗原呈遞功能，發揮間接免疫調控作用，誘導T細胞無能和調節性T細胞(regulatory cells，Tregs)的產生等，從而誘導MG患者的免疫耐受[8]。近年來，FK506用于MG治療逐漸增多，主要集中于難治性MG，研究發現單用或者聯合激素治療能使MG患者癥狀改善，并可不同程度減少激素用量及不良反應。馮慧宇等[9]觀察36例難治性MG患者經FK506聯合GC治療至少7 m后發現，24例患者治療有效，其ADL評分下降，MGFA分型改善，但其中難治性眼肌型患者效果欠佳。易芳芳等[10]在使用他克莫司治療18例難治性全身型MG患者時發現，1 m后各項主要評定指標即出現明顯改善，在以后隨訪的5 m內仍進一步持續改善。Cruz等[11]通過對12篇關于他克莫司在MG治療作用進行了系統評價，結果顯示在難治性MG和新發MG中，他克莫司能有效降低QMGs和GC的副作用，其長期使用安全有效的。

本研究對76例MG患者進行了研究，其中46例為FK506+GC治療，30例為單獨使用GC治療。我們通過對所有患者治療前后進行許氏臨床絕對評分、QMGs評分，并定期復查淋巴細胞亞群。通過以上指標比較FK506+GC與GC兩組治療療效。結果顯示，實驗組治療后1 m、3 m、6 m許氏臨床絕對評分、QMGs較治療前均降低，且許氏臨床絕對評分治療1 m后較對照組改善明顯。該結果顯示，在疾病治療早期，加用FK506可使疾病癥狀得到更好控制，較單獨使用GC改善更明顯，能有效的減少GC用量及控制疾病的進展。同時，實驗組治療后3 m、6 m示CD4+、CD19+明顯降低，而CD8+治療前后無明顯差異。與對照組相比，CD4+治療后3 m、6 m較對照組明顯降低，CD8+為治療6 m后表現明顯差異，而CD19+治療無明顯差異(P>0.05)。淋巴細胞亞群為機體免疫功能監測重要指標，其中CD4+、CD8+、CD19+分別代表輔助性T細胞(Th)、抑制性T細胞(TS)和B細胞，MG存在T細胞失衡和B細胞的活化，可通過監測上述分子以評估機體免疫情況[12]。研究表明，T細胞及其細胞因子在MG的發病機制中起重要的調節作用，Th1細胞分泌的白細胞介素2(IL-2)和干擾素γ(INR-γ)，激活免疫反應；Th2細胞分泌IL-4、IL-10等反饋抑制Th1調節細胞活性，同時誘導B細胞成熟、輔助自身免疫性抗體的產生，導致疾病的發生發展[13]。他克莫司可在早期抑制T細胞，特別是輔助T(Th)細胞，減少抗體的產生[14，15]。因此，對于MG患者淋巴細胞亞群顯示CD4+明顯增高者，建議加用FK506。

最后我們記錄了兩組患者經過6 m治療后不良反應，結果顯示實驗組不良反應發生率為21.7%(10/46)，以血糖升高和血象異常較多；對照組患者中不良反應發生率為43.33%(13/30)，以肝功能異常和血象異常較多。兩組患者6 m后不良反應發生率具有統計學意義(P<0.05)。因此，FK506聯合GC較單獨使用GC者不良反應明顯降低。同時，使用FK506治療時應密切關注患者血糖和血象變化，GC治療時應注意肝功能異常問題。

綜上，FK506聯合GC比單獨使用GC早期癥狀改善明顯，且不良反應也較單獨使用GC少。同時，FK506聯合GC降低CD4+分子明顯好于單獨使用GC組，而對于CD19+則無明顯差異，因此，對于淋巴細胞亞群示CD4+偏高患者建議加用他克莫司。

[1]中華醫學會神經病學分會神經免疫學組,中國免疫學會神經免疫學分會.中國重癥肌無力診斷和治療指南2015[J].中華神經科雜志,2015,48(11):934-940.

[2]Gilhus NE,Verschuuren JJ.Myasthenia gravis:subgroup classification and therapeutic strategies[J].Lancet Neurol,2015,14(10):1023-1036.

[3]Hoffmann S,Kohler S,Ziegler A,et al.Glucocorticoids in myasthenia gravis-if,when,how,and how much[J].Acta Neurol Scand,2014,130(4):211-221.

[4]王秀云,許賢豪,孫 宏,等.重癥肌無力患者的臨床絕對評分法和相對評分法[J].中華神經科雜志,1997,2:24-27.

[5]Jaretzki AR,Barohn RJ,Ernstoff RM,et al.Myasthenia gravis:recommendations for clinical research standards.Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America[J].Neurology,2000,55(1):16-23.

[6] Li HF,Hong Y,Xie Y,et al.Precision medicine in myasthenia graves:begin from the data precision[J].Ann Transl Med,2016,4(6):106.

[7]劉衛彬.免疫穩態與重癥肌無力的目標治療[J].中國現代神經疾病雜志,2014,14(10):839-842.

[8] Du S,Hiramatsu N,Hayakawa K,et al.Suppression of NF-kappaB by cyclosporin a and tacrolimus (FK506) via induction of the C/EBP family:implication for unfolded protein response[J].J Immunol,2009,182(11):7201-7211.

[9]馮慧宇，劉衛彬，邱 力，等.他克莫司治療難治性重癥肌無力36例療效與安全性的觀察[J].中華醫學雜志,2011,91(45):3190-3192.

[10]易芳芳，趙重波，朱雯華，等.小劑量他克莫司添加治療難治性全身型重癥肌無力的療效及對外周血CD19+BAFF-R+B細胞的影響[J].中國臨床神經科學,2014,22(2):171-175.

[11]Cruz JL,Wolff ML,Vanderman AJ,et al.The emerging role of tacrolimus in myasthenia gravis[J].Ther Adv Neurol Disord,2015,8(2):92-103.

[12]Yagi Y,Sanjo N,Yokota T,et al.Tacrolimus monotherapy:a promising option for ocular myasthenia gravis[J].Eur Neurol,2013,69(6):344-345.

[13]Carvajal AG,Gazeau P,Hillion S,et al.Could lymphocyte profiling be useful to diagnose systemic autoimmune diseases[J].Clin Rev Allergy Immunol,2017,8:1-18

[14]田 亮,黃顯雄,楚 蘭,等.淋巴細胞亞群在重癥肌無力患者中的變化及其研究進展[J].醫學信息(上旬刊),2011,24(9):6300-6302.

[15]Cruz JL,Wolff ML,Vanderman AJ,et al.The emerging role of tacrolimus in myasthenia gravis[J].Ther Adv Neurol Disord,2015,8(2):92-103.

Clinical efficacy and lymphocyte subsets changes of tacrolimus for the treatment of Myasthenia Gravis

XIA Cong,CJU Lan,ZHANG Yifan,et al.

(Department of Neurology,Guizhou Medical University,Guiyang 550004,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and impact on lymphocyte subsets of myasthenia gravis patients treated by tacrolimus combined with glucocorticoid.Methods A total of 76 cases of patients with myasthenia gravis were divided into observation group(n=46) and control group(n=30).The clinical absolute scores,OMGs and lymphocyte subsets were compared between the two groups.Results Compared with before treatment,after 1,3 and 6 months of treatment,the clinical absolute scores and QMGs lowered obviously in observation group (P<0.05).After 3 and 6 months of treatment,CD4+and CD19+lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).Compared with control group,after 1 months of treatment,the clinical absolute scores and QMGs lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).After 3 and 6 months of treatment,CD4+and CD19+lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).Conclusion In the early stage using tacrolimus combined with glucocorticoid can obviously alleviate the muscle weakness and descend CD4+.

Myasthenia gravis； Glucocorticoid； Tacrolimus； Treatment

2017-04-13；

2017-05-29

貴州省科技合作計劃[黔科合LH字(2016)7251號]；貴陽市人民政府-貴州醫科大學聯合基金[筑科合同(2016100)007號]

(1.貴州醫科大學神經病學教研室，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院神經內科，貴州 貴陽 550004；3.貴陽中醫學院第二附屬醫院神經內科，貴州 貴陽 550003) 通迅作者：楚 蘭，E-mail：chulan8999@yeah.net

1003-2754(2017)08-0714-04

R746.1

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