鎖骨下動脈支架植入術后支架內再狹窄的相關因素分析

郭海峰， 李 韶， 李曉鳳， 陳嘉峰

鎖骨下動脈支架植入術后支架內再狹窄的相關因素分析

郭海峰1， 李 韶2， 李曉鳳1， 陳嘉峰1

目的 以頸部動脈彩色多普勒超聲(carotid artery color Doppler ultrasound，CDUS)評估鎖骨下動脈(subclavian artery，SubA)支架植入術后支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)的發生率，并分析引起支架內再狹窄的可能影響因素。方法 回顧性分析35例鎖骨下動脈支架植入術患者，收集一般資料、生化指標、支架植入資料、收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，分析其與支架內再狹窄的相關性。結果 本研究中CDUS評估鎖骨下動脈支架植入術后支架內再狹窄率約為31.4%(11/35)。單因素分析顯示吸煙、糖尿病、同型半胱氨酸濃度水平、支架長度在再狹窄組和無再狹窄組間存在統計學差異(P<0.05)。結論 鎖骨下動脈支架植入術后支架內再狹窄率約為31.4%。ISR與吸煙、糖尿病、支架長度、同型半胱氨酸水平有關，可以作為ISR的預測指標。

鎖骨下動脈； 頸部動脈彩色多普勒超聲； 支架植入術后； 支架內再狹窄

支架內再狹窄是鎖骨下動脈支架植入術后最常見且最嚴重的并發癥，影響其遠期療效，發生率約為6%～12%[1]。引起支架內再狹窄的因素及機制較多，如新生內膜增生、新生動脈粥樣硬化斑塊形成、支架因素、相關血清學指標等。因此，早期發現支架內再狹窄，盡早預防及治療，可減少腦梗死的復發率，改善長期預后。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年2月-2015年12月期間，在吉林大學白求恩第一醫院神經內科經數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確證行鎖骨下動脈支架植入術患者共35例，年齡42～76歲(平均為59.60±7.62歲)，其中男性26例，女性9例。所有患者均詳細詢問病史、性別、年齡、是否存在腦血管病危險因素(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心臟病、藥物依從性等)。所有入院患者均在入院行鎖骨下動脈支架植入術前采集血標本測定生化指標，抽取空腹12 h靜脈血，用標準法測定空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、纖維蛋白原水平。

1.2 腦血管造影及鎖骨下動脈支架植入術 所有患者術前DSA證實均為鎖骨下動脈起始部中度、重度狹窄，在1%利多卡因局部麻醉下，采用Seldinger改良技術穿刺股動脈，行全腦血管造影術及鎖骨下動脈支架植入術，支架均選擇裸金屬支架。

1.3 支架植入成功及支架內再狹窄評定標準、排除標準 支架植入成功標準：影像學上至少相互垂直的投照體位殘余狹窄≤30%，沒有發生急性并發癥，則為支架植入成功。支架內再狹窄評定標準：原治療部位狹窄程度≥50%為支架后再狹窄，并將其作為納入標準。排除標準：鎖骨下動脈支架植入術后首次復查頸部動脈彩色多普勒超聲(carotid artery color Doppler ultrasound，CDUS)發現殘余狹窄率≥30%。

1.4 CDUS檢查 CDUS采用飛利浦公司的iu22超聲診斷儀，按照CDUS操作標準檢查，使用4-MHz高頻線陣探頭探測鎖骨下動脈內中膜厚度及血流動力學變化，對于近端病變、肥胖、血管位置較深的患者，選用2-MHz低頻凸陣探頭探測，記錄收縮期峰值流速(Peak Systolic Velocity，PSV)、支架長度、支架內徑、術前狹窄程度、殘余狹窄率等。所有CDUS檢查均由有經驗的操作者進行。CDUS診斷鎖骨下動脈狹窄的血流動力學標準[2]：狹窄率<50%時，狹窄處PSV無明顯增快或輕度增快，狹窄遠端流速及頻譜形態無明顯改變；狹窄率≥50%，PSV>150 cm/s或200 cm/s，隨狹窄程度加重，狹窄段PSV進一步增快可達正常數倍，舒張期反向血流減低或消失，但狹窄率超過90%時，狹窄段流速可不增快。

2 結 果

2.1 CDUS 檢查結果 依據CDUS復查結果分為再狹窄組11例，其中男性7例(63.6%)、女性4例(36.4%)；無再狹窄組24例，其中男性19例(79.2%)、女性5例(20.8%)。兩組平均隨訪時間為13.86±2.44個月。35例患者共檢測出鎖骨下動脈狹窄37條，其中11例患者，共11條狹窄血管發生支架內再狹窄，本研究中CDUS評估鎖骨下動脈支架植入術后支架內再狹窄率約為31.4%(11/35)。

2.2 一般資料及易患因素比較 與無再狹窄組相比，吸煙在再狹窄組和無再狹窄組間存在顯著的統計學差異(81.8% vs 42.1%，P<0.05)；再狹窄組糖尿病患病率明顯高于無再狹窄組，具有顯著的統計學差異(72.7% vs 29.2%，P<0.05)。而年齡、性別、高血壓病史、高脂血癥、心臟病史、術后藥物依從性在兩組間均無統計學差異(P>0.05)(見表1)。

2.3 生化指標比較 同型半胱氨酸水平在再狹窄組和無再狹窄組間存在顯著的統計學差異(23.98±5.93 vs 18.71±4.53，P<0.05)；甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原水平在兩組間均無統計學差異(P>0.05)(見表2)。

2.4 支架植入資料 支架長度在再狹窄組和無再狹窄組間存在統計學差異(33.61±6.40 vs 27.73±7.21,P<0.05)；兩組間支架內徑、術前狹窄程度、支架植入數量均無統計學差異(P>0.05)(見表3)。

2.5 PSV比較 再狹窄組隨訪時狹窄段PSV明顯高于無再狹窄組，兩組間具有顯著的統計學差異(369.27±181.33 vs 189.56±49.58，P<0.05)；鎖骨下動脈支架植入術前、術后1～5 d內支架段PSV在再狹窄組和無再狹窄組間無明顯統計學差異(P>0.05)(見表4)。

表1 再狹窄組與無再狹窄組一般資料及易患因素的單因素分析

與無再狹窄組相比*P<0.05

表2 再狹窄組與無再狹窄組生化指標的單因素分析

與無再狹窄組相比*P<0.05

表3 再狹窄組與無再狹窄組支架植入情況的單因素分析

與無再狹窄組相比*P<0.05

表4 再狹窄組與無再狹窄組支架段PSV比較(cm/s)

與無再狹窄組相比*P<0.05

3 討 論

本研究中支架內再狹窄發生率約為31.4%，較國外文獻報道的6%～12%高[1,3]，可能與本研究為單中心研究、樣本量小有關。本研究結果顯示，鎖骨下動脈(subclavian artery，SubA)支架內再狹窄組中吸煙、糖尿病、同型半胱氨酸水平、支架長度高于無再狹窄組。

本研究發現吸煙明顯增加支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)的發生。吸煙是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的獨立危險因素，但是對于吸煙與SubA支架內再狹窄的相關性目前尚無文獻報道。國內外對冠狀動脈支架內再狹窄的研究較多，發現吸煙是ISR的獨立危險因素[4,5]，煙草中有害物質可以造成血管內皮受損，增加血液粘稠度，刺激病變血管重塑，誘導ISR的發生。因此，患者支架手術后戒煙可能減少ISR的發生。本研究發現與無再狹窄組相比，再狹窄組糖尿病患病率明顯升高，目前的研究認為平滑肌細胞的增殖與遷移造成的新生內膜增生是ISR的主要機制，所以糖尿病對ISR的影響可能是繼發于胰島素對平滑肌細胞增殖的影響，本研究提示糖尿病是SubA支架內再狹窄的危險因素，因此，支架植入術患者應嚴格監控血糖水平，對于預防ISR有著重要的臨床意義。本研究也發現再狹窄組同型半胱氨酸水平較未再狹窄組升高，這與國內外報道相一致[6,7]。血清中同型半胱氨酸水平升高不僅促進動脈粥樣硬化形成，還可導致細胞外基質脂蛋白的過氧化和修飾，且影響血小板功能和聚集能力，也可直接或間接導致血管內皮細胞結構和功能受損，促進VSMC的增殖和遷移，參與ISR過程[8]。本研究單因素分析發現同型半胱氨酸水平高的患者發生ISR的可能性大，提示其可能是ISR的預測因子。也有報道認為血清同型半胱氨酸水平與ISR無明顯相關。本研究由于病例數偏少，可能對結果有一定的影響，所以同型半胱氨酸是否是ISR的獨立危險因素仍需大規模隨機對照臨床試驗。

本研究發現再狹窄組支架長度大于無再狹窄組，提示支架長度與ISR相關。Kasaoka等[9]研究認為支架長度每增加10 mm，支架內再狹窄的風險增加26%。支架植入時，如果定位欠準確，支架向遠端稍有移位，支架近端覆蓋狹窄部位不完全，則短期內易發生再狹窄，所以支架覆蓋應超出病變兩端1 cm，支架直徑超出血管直徑10%為宜。Shah等研究發現支架長度是支架內再狹窄的獨立預測指標，植入支架長度越長，發生ISR的概率越大。

也有文獻[10,11]報道性別、年齡、支架內徑、C反應蛋白、纖維蛋白原水平、術前狹窄程度等均是支架內再狹窄的獨立危險因素，本研究單因素分析發現上述指標在兩組間無統計學差異(P<0.05)，這可能與本研究為單中心研究、樣本數量少，且同一組病例在不同時間段內完成相關試劑檢查，可能造成一定的實驗誤差。目前對于上述指標與ISR的相關性國內外報道均較少，仍需增加病例數進一步探討。

本研究的局限性在于樣本數量較少，且局限于單中心的回顧性研究，而對于鎖骨下動脈ISR獨立危險因素的研究更需要多中心、大樣本量、隨機、雙盲的前瞻性研究，定期行CDUS復查，以便及早發現ISR，積極進行干預、治療，以降低ISR的發生率。

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The analysis of correlative factors of in-stent restenosis after subclavian artery stent implantation

GUO Haifeng,LI Shao,LI Xiaofeng,et al.

(Department of Neurology,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To evaluate the rate of in-stent restenosis (ISR) after subclavian artery stent implantation by Carotid artery color Doppler ultrasound (CDUS) in subclavian artery (SubA),and to analyze the possible influencing factors of in-stent restenosis.Methods Retrospective analysis of 35 patients with subclavian artery stent implantation,collect general information,biochemical,stent data,peak systolic velocity (PSV),analysis of its relationship with in-stent restenosis.Results CDUS in the results of this study to evaluate the subclavian artery in-stent restenosis after stent implantation rate of about 31.4% (11/35).Single factor analysis showed that there was statistically differed in smoking,diabetes,homocysteine levels and stent length (P<0.05) between ISR group and non-ISR group.Conclusion Subclavian artery in-stent restenosis after stent implantation is approximately 31.4%.Smoking,diabetes,stent length and homocysteine levels are correlated with in-stent restenosis,which can be as the predictors.

Subclavian artery; Carotid artery color Doppler ultrasound； Stent implantation； In-stent restenosis

2017-04-07；

2017-05-30

(1.吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021；2.鄭州大學附屬洛陽中心醫院，河南 洛陽 471009)

陳嘉峰，E-mail:chenaliu@126.com

1003-2754(2017)08-0711-03

R743

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