大腦后動脈區梗死與后循環血管狀態及危險因素關系

尹書會， 王默力， 李坤成

大腦后動脈區梗死與后循環血管狀態及危險因素關系

尹書會1， 王默力1， 李坤成2

目的 探討大腦后動脈區梗死與后循環血管狀態及危險因素的關系。方法 回顧性收集2010年1月-2014年6月在首都醫科大學宣武醫院神經內科住院的經頭部MRI證實的首次新發大腦后動脈區梗死的患者192例，其中171例行CT血管成像，21例行DSA,排除有可疑心源性栓子來源的患者。根據頭部MRI將梗死部位分為A(中腦組)、B(丘腦組)、C(顳葉內側組)、D(胼胝體壓部組)、E(枕葉組)、F(多部位梗死組)6組。比較PCA區梗死與后循環血管狀態及危險因素的關系。 結果 (1)PCA區梗死病變分布：192例患者中A、B、C、D、E、F組分別為12例(6.3%)、74例(38.5%)、15例(7.8%)、11例(5.7%)、28例(14.6%)、52例(27.1%)。(2)椎-基底動脈系統血管狀態：椎動脈病變66例(34.4%)合并大腦后動脈狹窄13例，基底動脈病變27例(14.1%)合并大腦后動脈狹窄2例，大腦后動脈病變45例(23.4%)，未發現血管病變69例(35.9%)。(3)對PCA區梗死病變分布與后循環血管病變行單因素卡方檢驗：B組與基底動脈病變相關(χ2=5.318,P=0.021)；E組與PCA P4段病變相關(χ2=18.556,P<0.001)；F組與椎動脈、基底動脈病變相關(χ2=4.386,7.059；P=0.036,0.008)。(4)血管病變組與無血管病變組比較：合并高血壓病差異有統計學意義(11.126，P=0.001)。 結論 大腦后動脈區梗死與后循環血管病變關系密切，尤其合并導致血管病變的危險因素時，更應重視血管檢查，減少卒中再發。

腦梗死； 大腦后動脈區； 磁共振成像； 血管成像； 血管病變； 危險因素

卒中是一種具有高發病率、高致殘率、高死亡率以及高復發率的疾病，我國缺血性卒中年復發率高達17.7%[1]。大腦后動脈(posterior cerebral artery,PCA)區梗死的發病率約占所有卒中的5%～10%[2,3]。PCA位于椎-基底動脈系統的末端，其供血區域包括部分中腦、丘腦、底丘腦核、顳葉內側下部、胼胝體壓部以及枕葉、枕頂葉皮質。椎-基底動脈系統發生狹窄或閉塞時此區很容易發生缺血、梗死。有研究認為,椎-基底動脈狹窄是后循環卒中的預測因素[4,5]，中國人群缺血性卒中最主要的發病基礎是動脈粥樣硬化[6]。為了降低卒中的復發率，血管內介入治療已被指南明確推薦[7]。我們通過回顧性分析PCA區梗死病變分布與后循環血管狀態及其危險因素的關系，以期為減少卒中再發制定有效的二級預防策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2010年1月-2014年6月在首都醫科大學宣武醫院神經內科住院的經頭部MRI證實PCA區梗[診斷符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各項腦血管病診斷要點》][8]的患者479例，按納入及排除標準篩選出符合條件的患者192例(171例行CT血管成像，21例行DSA)，其中男134例，女58例，年齡為32～85歲，平均年齡(59.96±11.39)歲。既往有高血壓病119例，糖尿病85例，血脂異常87例，高同型半胱氨酸血癥63例，吸煙90例。所有患者入院后均行血常規、血生化及免疫、心電圖、超聲心動圖、動態心電圖、頭部MRI、血管成像等檢查。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)首次且新發腦梗死；(3)入院距發病時間≤1 w；(4)接受血管成像(CTA或DSA)檢查。排除標準：(1)臨床或影像資料不完整的患者；(2)既往曾患后循環腦梗死的患者；(3)病史或輔助檢查(心電圖、超聲心動或動態心電圖等)支持心房顫動、心臟瓣膜病變、近期心肌梗死(<4 w)、室壁瘤形成、左心房粘液瘤、心肌病、卵圓孔未閉等可能造成心源性栓塞的患者；(4)妊娠、哺乳期患者；(5)動脈夾層、煙霧病、血管發育不良等非動脈粥樣硬化導致的血管狹窄；(6)血液系統疾病患者；(7)腫瘤患者。

1.2 方 法

1.2.1 頭部磁共振檢查 所有患者均于發病1 w內行頭部MRI掃描，MR掃描使用1.5T或3.0T MR掃描儀，掃描序列包括：橫軸位T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、彌散加權成像(DWI)、液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列以及矢狀位T2WI或FLAIR序列。

1.2.2 血管成像檢查(CTA或DSA) 所有患者均在發病1 w內行血管成像檢查。CT血管成像采用64排螺旋CT，團注非離子型對比劑碘海醇(370 mgI/ml)，掃描范圍從主動脈弓下緣至顱底Willis環，掃描層厚0.75 mm，掃描層間距0.5 mm，將掃描圖像在后處理工作站通過減影軟件,以容積再現技術(VR)，結合最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)來顯示血管病變。DSA采用Seldinger技術穿刺右股動脈，成功后置入5F動脈鞘，將5F的豬尾導管引入主動脈弓，行主動脈弓造影，換為單彎導管行全腦血管造影，造影部位包括雙側頸總動脈、鎖骨下動脈及雙側椎動脈。血管狹窄程度的計算按照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET)的方法[9]：血管狹窄率(%)=(狹窄遠端正常血管直徑-狹窄段最窄血管直徑)/狹窄遠端正常血管直徑×100%。血管狹窄程度的判定標準[10]：(1)輕度狹窄(<50%)；(2)中度狹窄(50%～69%)；(3)重度狹窄(70%～99%)；(4)完全閉塞(100%)。一側椎動脈直徑<2 mm或整條椎動脈纖細或不顯影認為是先天性椎動脈發育不良[11]。本研究中血管病變定為中度至重度狹窄或閉塞，血管狹窄程度由2名放射科醫師判定。

2 結 果

2.1 PCA區梗死病變分布 192例PCA區梗死患者根據頭部MRI分為6組：A組(中腦組)12例(6.3%)；B組(丘腦組)74例(38.5%)；C組(顳葉內側組)15例(7.8%)；D組(胼胝體壓部組)11例(5.7%)；E組(枕葉組)28例(14.6%)；F組(多部位梗死組)52例(27.1%)(見表1)。F組52例中，累及中腦21例，丘腦35例，顳葉內側11例，胼胝體壓部18例，枕葉31例，延髓5例，橋腦9例，小腦18例，基底節5例，頂葉3例。綜合累及率：中腦17.2%,丘腦56.8%,顳葉內側13.5%，胼胝體壓部15.1%，枕葉30.7%。

2.2 椎-基底動脈系統血管狀態 192例患者中，椎-基底動脈系統有血管狹窄或閉塞的患者123例(64.1%)，無血管病變69例(35.9%)。血管病變分布：椎動脈閉塞19例,雙側閉塞5例:其中PCA狹窄3例，單側閉塞14例，其中PCA狹窄6例。椎動脈狹窄47例:雙側狹窄15例，單側狹窄32例，其中PCA狹窄4例。基底動脈閉塞1例：基底動脈狹窄26例，其中PCA狹窄2例。PCA閉塞5例：雙側閉塞1例，單側閉塞4例。PCA狹窄40例：其中雙側狹窄9例，單側狹窄31例。45例PCA病變的患者中，P1段病變16例，其中雙側閉塞1例，單側閉塞2例，雙側狹窄3例，單側狹窄10例；P2段病變10例，其中雙側狹窄2例，單側狹窄8例；P3段病變8例，其中雙側狹窄2例，單側狹窄6例；P4段病變11例，其中單側閉塞2例，雙側狹窄2例，單側狹窄7例(見表1)。在192例患者中，68例(35.4%)后交通動脈開放，其中雙側開放23例，單側開放45例。

2.3 PCA區梗死病變分布與血管病變的單因素分析 對PCA區梗死病變分布與椎-基底動脈系統血管病變行單因素卡方檢驗，結果如下：B組與基底動脈病變相關(P=0.021)；E組與PCA P4段病變相關(P<0.001)；F組與椎動脈、基底動脈病變相關(P=0.036，0.008)(見表1)。

2.4 血管病變組和無血管病變組臨床資料 PCA區梗死血管病變組患者123例，合并高血壓病87例(70.7%)，糖尿病59例(48.0%)，血脂異常58例(47.2%)，吸煙57例(46.3%)，高同型半胱氨酸血癥44例(35.8%)；無血管病變組患者69例，合并高血壓病32例(46.4%)，糖尿病26例(37.7%)，血脂異常29例(42.0%)，吸煙33例(47.8%)，高同型半胱氨酸血癥19例(27.5%)。兩組患者合并高血壓病差異有統計學意義(P=0.001，見表2)。

表1 192例PCA區梗死患者病變分布及血管病變的關系(χ2值，P值)

*P<0.05

表2 血管病變組和無血管病變組臨床資料的比較(例/%)

3 討 論

位于椎-基底動脈系統末端的PCA，其分段仍沿用1978年Zeal和Rhoton提出的方法[12]分為4段：P1段稱為水平段，指從PCA起始部到后交通動脈之間，為PCA繞大腦腳水平向外的一段；P2段為縱行段，位于滑車神經和小腦幕切跡上方，是圍繞中腦上行的一段，起點在PCA與后交通動脈匯合處，終點在發出顳下動脈處；P3段起點為向外發出顳下動脈處，終點為頂枕動脈、距狀溝動脈分叉處；P4段為遠端分支血管，主要是頂枕動脈、距狀溝動脈。

隨著頭部MRI的逐漸普及，PCA區梗死的檢出率大大提高。既往的文獻[13,14]顯示丘腦是PCA區梗死最常累及的部位，本研究中PCA區梗死最常累及的部位同樣是丘腦，累及率達56.8%。枕葉也是PCA區梗死較常見的部位，本研究中枕葉累及率為30.7%。Lee等[13]的研究中顳葉內側梗死占25.9%，其他針對PCA區梗死的研究中少有提及該部位，本研究中顳葉內側梗死累及率為13.5%。既往針對PCA區梗死的研究中均未提及胼胝體壓部梗死，而本研究中胼胝體壓部梗死為15.1%。

根據TOAST分型[15]，腦梗死的病因分為5類：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈卒中型、其他原因型、不明原因型。其中大動脈粥樣硬化導致卒中的可能機制：斑塊表面原位血栓形成阻塞血管；不穩定的斑塊表面栓子的脫落造成動脈到動脈的栓塞；嚴重狹窄的血管造成下游的低灌注或可能合并栓子的清除能力下降。新英格蘭醫學中心后循環注冊研究[16]認為栓塞是后循環梗死的最常見原因占40%～54%，來源于心臟的栓子占24%～33%，來源于動脈的栓子占14%～18%。Lee等[13]對韓國患者的研究(包括心源性栓子來源的患者)認為大動脈動脈粥樣硬化是PCA區梗死的最常見的病因(42.4%)，PCA本身有病變且沒有栓子來源的患者為18.5%。Li等[17]對中國后循環缺血性卒中患者顱內血管病變的分布進行了研究，指出60%以上的患者有分布在基底動脈和椎動脈顱內段的彌漫性病變。本研究通過回顧性觀察192例PCA區梗死患者的椎-基底動脈系統血管狀態，發現近三分之二患者有椎-基底動脈系統血管病變，PCA本身病變的發生率也較高為23.4%，血管病變最常累及椎動脈，發生率為34.4%，沒有明顯血管病變的患者為35.9%。本研究通過對PCA區梗死病變分布與椎-基底動脈系統血管病變行單因素分析，發現多部位梗死組與椎動脈、基底動脈病變相關(P=0.036，0.008)；枕葉組與PCA P4段病變相關(P<0.001)。瑞士的Cereda等[2]認為PCA本身的動脈粥樣硬化性病變是PCA區梗死的少見病因，但對亞洲人口這可能是更常見的病因。孫碹等[18]針對1000例國人行DSA的缺血性腦血管病患者的研究顯示：顱內動脈狹窄率為33.1%。Jeng等[19]提到顱內動脈粥樣硬化疾病是缺血性卒中的重要原因，這在亞洲人、黑人和西班牙裔人比白種人有更高的發生率。

PCA區梗死的危險因素較多，如年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、酗酒、房顫、家族史等，其中高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等是目前比較公認的導致動脈粥樣硬化的危險因素[20]。高血壓病是動脈粥樣硬化最重要的危險因素之一，炎癥可能是高血壓致動脈粥樣硬化的重要機制[21]。本研究中血管病變組合并高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、高同型半胱氨酸血癥的比例分別為70.7%、48.0%、47.2%、46.3%、35.8%;無血管病變組合并高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、高同型半胱氨酸血癥的比例分別為46.7%、37.7%、42.0%、47.8%、27.5%，兩組合并高血壓病差異有統計學意義(P=0.001)。Lewington等[22]對全球40～89歲的61個研究人群進行的前瞻性薈萃分析，發現診室收縮壓或舒張壓與腦卒中風險呈連續、獨立、直接的正相關。一項薈萃分析[23]證實了降壓治療可以顯著降低腦血管病患者卒中再發風險。Esenwa等[24]闡述卒中再發與高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙等關系密切，認為在美國即便給予最好的治療也有四分之一的患者再發卒中，應該在探索新治療方法的同時控制人群基礎的血管病變危險因素。

大動脈粥樣硬化是PCA區梗死的主要原因，無血管病變組患者盡管沒有明顯的動脈粥樣硬化，也不能排除較小的不穩定斑塊的栓子脫落導致卒中，因此必要時可行栓子監測，同時積極尋找小動脈病變的證據，對于病因不明者可反復評估心臟、主動脈弓等病變的可能。本研究中無血管病變組與血管病變組患者合并糖尿病、血脂異常、吸煙、高同型半胱氨酸血癥差異并沒有統計學意義，那么，同樣的危險因素對不同的患者造成的血管損害程度有如此大的差異，這也是未來需要我們進一步研究和探索的。

大動脈粥樣硬化是PCA 區梗死的重要原因是一個不爭的事實，盡管報道的比例有所不同。這種差異的原因除了種族的不同，可能還與大動脈粥樣硬化的檢測方法有關。本研究中有21例患者行DSA檢查，其余171例行CT血管成像， 盡管DSA是公認的診斷血管病變的金標準，但DSA為有創操作，技術設備要求相對較高，有一定的風險，CTA與DSA相比，為非侵入性的檢查手段，評估血管的狹窄程度準確率較高，在一定范圍內取代了DSA。Khan等[25]對評估椎-基底動脈狹窄的影像學方法進行系統性分析，發現對狹窄率為50%～99%的椎-基底動脈狹窄，CTA敏感性分別為100%，特異性為95.2%。Nguyen-Huynh等[26]的研究以DSA作為參照，CTA診斷顱內大動脈閉塞具有100%的敏感性和特異性，對于檢測狹窄程度≥50%的顱內動脈，CTA具有97.1%的敏感性和99.5%的特異性。

本研究的不足之處為回顧性研究，192例患者是遵循研究方法從近500例PCA區梗死的病例中篩選出來的，影像資料不全占排除病例的一半以上，丘腦梗死的患者有近3/2未行血管成像檢查而排除，這可能導致統計結果的偏倚。另外，血管檢查并非發病當時所做，有血栓自溶的可能，并且本研究沒有篩查主動脈弓的病變，這均可能導致動脈粥樣硬化性血管病變在PCA區梗死中的作用被低估。

PCA區梗死與椎-基底動脈系統的狹窄或閉塞有密切的關系，尤其對于顱內血管病變高發的國人，識別高危人群進行早期危險因素干預可能降低卒中發生的風險。已經發生PCA區梗死的患者，若合并導致血管病變的危險因素時，應積極進行血管檢查，必要時行血管內干預治療，從而減少卒中再發。

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Relationship on the posterior cerebral artery territory infarction and the condition of posterior circulation vascular and risk factors

YIN Shuhui,WANG Moli,LI Kuncheng.

(Department of Neurology,Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053,China)

Objective To investigate the relationship on the posterior cerebral artery (PCA) territory infarctions and the condition of posterior circulation arteries and risk factors.Methods We retrospectively collected the data of 192 patients with acute first cerebral infarction in PCA territory confirmed by brain MRI who were enrolled at the inpatient of Xuanwu Hospital,Capital Medical University between January 2010 and June 2014,171 of whom underwent computerized tomography angiography (CTA) and 21 DSA.Patients with suspected cardiac embolism were excluded from the study.All the cases were then divided into six groups according to the results of MRI:A(midbrain group);B(thalamus group);C(medial temporal lobe group);D(splenium of corpus callosum group);E(occipital lobe group) and F(multiple cerebral infarction group).Analysis the relationship on the PCA territory infarctions and the condition of posterior circulation arteries and risk factors.Result (1)Distribution of PCA territory infarctions:In all 192 cases,12 cases (6.3%) were in group A,74 cases (38.5%) in group B,15 cases (7.8%) in group C,11 cases (5.7%) in group D,28 cases (14.6%) in group E and 52 cases (27.1%) in group F.(2)Condition of posterior circulation arteries:66 cases (34.4%) (13 cases accompanying PCA stenosis) had lesions of vertebral artery,27 cases (14.1%) (2 cases accompanying PCA stenosis) had lesions of basilar artery and 45 cases (23.4%) had PCA lesions,69 cases (35.9%) had unimpaired posterior circulation arteries.(3)Using single factor Chi-square test between the PCA territory infarction distribution and the condition of posterior circulation arteries:Group B was associated with basal artery lesions (χ2= 5.318,P= 5.318).Group E was associated with PCA P4 segment artery lesions (χ2=18.556,P<0.001);Group F was associated with vertebral artery lesions and basilar artery lesions (χ2=4.386,4.386;P=0.036,0.008 respectively).(4)There was a significant difference in hypertension between artery lesions group and no artery lesions group in posterior circulation arteries (χ2=11.126，P=0.001).Conclusion There is a close relationship between the condition of posterior circulation arteries and infarctions in PCA territory.The physicians are suggested to perform the vascular imaging examination in patients with infarctions in PCA territory,especially who is accompanied by risk factors for vascular lesions,so as to achieve the purpose of reducing the recurrence of stroke.

Cerebral infarctions; PCA territory; Magnetic resonance imaging; Vascular imaging examination; Artery lesions; Risk factors

2017-04-07；

2017-05-30

(1.首都醫科大學宣武醫院神經內科,北京 100053；2.首都醫科大學宣武醫院放射科,北京 100053；尹書會，現在北京市第一中西醫結合醫院神經內科，北京 100026)

王默力，E-mail：wangmo-li@263.net

1003-2754(2017)08-0680-04

R743.3

A