單孔胸腔鏡技術在肺結核手術肺葉切除術中的應用(附46例分析)

車勇 常煒 劉志剛 唐文 王盛

·論著·

單孔胸腔鏡技術在肺結核手術肺葉切除術中的應用(附46例分析)

車勇 常煒 劉志剛 唐文 王盛

目的 探討單孔胸腔鏡肺葉切除術在肺結核患者中的應用價值。方法 選取2014年1月至2017年1月新疆維吾爾自治區胸科醫院胸外科中心進行單孔胸腔鏡肺葉切除術治療的肺結核患者46例。所有患者均以2005年中華醫學會頒布的《臨床技術操作規范(結核病分冊)》為診斷依據確診，其中經過規范抗結核藥物治療失敗28例(60.9%)，咯血急診手術8例(17.4%)，疑似肺癌10例(21.7%)。結果 46例均在單孔胸腔鏡下完成。其中，44例行肺葉切除術，2例行肺段切除術；術中3例中轉開胸；手術標本病理檢查均診斷為肺結核。本組患者術中平均失血量為(242.6±219.1) ml(20～1000 ml)；平均手術時間為(157.8±59.8) min(60～300 min)；術后平均帶管時間為(3.6±1.4) d(2～8 d)；術后平均住院時間(15.7±5.5) d(7～31 d)。患者術后恢復良好，均未發生嚴重并發癥，無一例患者死亡。結論 只要掌握單孔胸腔鏡技術要領，單孔電視胸腔鏡技術對于符合手術適應證的肺結核患者同樣是安全可行的。

結核, 肺； 胸外科手術, 電視輔助； 外科手術, 微創性； 肺葉切除術

隨著微創外科的發展，電視胸腔鏡手術(video assisted thoracic surgery, VATS)逐漸被應用于各類疾病的診斷及治療。近年來在肺結核外科方面的治療也日益增多[1-2]。2011年Gonzalez-Rivas等[3]率先開展單孔胸腔鏡肺葉切除術以來，VATS又成為了新的熱點。筆者總結了2014年1月至2017年1月新疆維吾爾自治區胸科醫院單中心單孔VATS肺葉切除治療符合手術適應證的肺結核患者46例，取得了較好的療效，茲報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選取我院胸外科中心自2014年1月至2017年1月接受單孔VATS肺葉切除術治療的46例患者。46例患者均按照2005年中華醫學會頒布的《臨床技術操作規范(結核病分冊)》為診斷依據[4]。其中28例(60.9%)患者內科確診為肺結核，經過規范抗結核藥物治療6個月病情無好轉，病變限于單側一肺葉；8例(17.4%)大咯血患者經內科對癥處理及選擇性支氣管動脈栓塞術而療效不佳，在抗結核藥物治療基礎上行急診手術；10例(21.7%)疑似肺癌患者行肺葉切除術。

本組患者年齡范圍18～76歲，平均年齡(35.5±15.1)歲。術前肺功能檢測：第1秒用力呼氣容積(FEV1)平均為(2.8±0.9) L；最大通氣量(MVV)平均為(97.4±31.1) L；FEV1占預計值百分比平均為(85.8±19.6) %；MVV占預計值百分比平均為(82.1±20.8) %；FEV1/用力肺活量(FVC)比值平均為(77.1±12.9) %。本組患者其余的一般臨床特征見表1。

表1 一般臨床特征在本組46例患者中的分布

注a：發生率

二、方法

手術采用全麻(雙腔支氣管插管單肺通氣麻醉)，取腋前線與腋后線之間第5肋間3.5～4.5 cm切口，常規放置切口保護套。肺葉切除可根據患者情況，肺裂發育好可先處理動脈，肺裂發育不好可采用單向式；上中葉切除可從前向后處理，即靜脈、動脈、支氣管，最后是肺裂；下葉切除可以從下向上，即靜脈、支氣管、動脈。由于單孔VATS進入切割吻合器角度相對困難，最困難的是上葉靜脈，故可以先處理肺動脈上干和支氣管，然后處理靜脈。肺門淋巴結往往是處理血管、支氣管最大的障礙，可以考慮先行摘除。肺段切除要特別注意保護肺靜脈，以免誤傷后導致肺瘀血，因此，術前對靶肺段的肺血管必須要有認真細致的研究判斷；對于肺段的切除范圍，筆者通常采取膨肺后術中先切斷靶支氣管，然后癟肺，確定切除邊界。

結 果

46例均在單孔VATS下完成，44例行肺葉切除術，2例行肺段切除術；其中3例中轉開胸(2例因為血管損傷，1例因為肺門淋巴結鈣化)，無死亡患者；手術標本做病理檢查均診斷為肺結核。本組患者手術平均失血量為(242.6±219.1) ml(20～1000 ml)，平均手術時間為(157.8±59.8) min(60～300 min)，術后帶管時間為(3.6±1.4) d(2～8 d)，術后平均住院時間為(15.7±5.5) d(7～31 d)。本組患者手術部位與粘連程度見表2。

表2 手術部位與粘連程度在本組46例患者中的分布

本組患者中出現3例手術并發癥，1例肺不張因患者術后咯痰不利所致；1例長期漏氣為肺泡漏，經過胸腔內注入粘合劑后治愈；1例出現急性腦動脈梗塞，原因為先天性腦血管畸形，轉入神經內科治療后好轉。本組患者術后平均隨訪(11.9±5.7)個月(2～24個月)，均治愈停藥，無遠期并發癥發生。

討 論

通常認為單孔VATS的手術優勢在于切口少、美觀、損傷輕、恢復快、疼痛輕[5-7]。而美觀已是達成共識，是否恢復更快、疼痛更輕，尚有待大數據的支持。有學者認為該術式減少了切口，特別是減少了側后胸的切口，那里的肌層較厚，自然減輕了損傷[8]；而另一些學者認為，在一個切口反復進出多個器械及鏡頭，帶來的損傷及疼痛刺激不亞于多個切口，而且由于操作相對困難而很可能導致手術時間的延長，其內損傷也會更大[9]。由于單孔VATS暴露和操作困難的問題，很多人對淋巴結清掃效果也提出了質疑。在過去開展常規VATS手術時，淋巴結問題就是爭議的熱點，數年后才形成了專家共識[10-11]。Watanabe等[12]對一組臨床原發性肺癌術前N分期N0而術后病理N分期N2的患者進行了研究分析，結果顯示VATS手術和開胸手術在淋巴結清掃個數、轉移淋巴結個數，以及3年、5年無疾病復發的患者生存期上差異無統計學意義。Wang等[13]對5620例接受VATS或開胸手術患者的淋巴結清掃結果進行了研究，結果顯示VATS手術進行淋巴結清掃的效果較開胸手術的效果好。筆者認為，隨著單孔技術的不斷成熟，淋巴結清掃也不應該成為問題；雖然，肺結核患者多數不存在清掃淋巴結的問題，但也有并發縱隔淋巴結結核的患者；目前，良性疾病和早期腫瘤已成為單孔VATS手術的首選。

多數肺結核患者都有肺部粘連，對于局部粘連，單孔VATS行肺葉切除術都問題不大；但對全胸膜腔粘連者，則存在一定困難，粘連較松者可用手指在切口下胸膜腔分離出一個操作空間，較致密者通常無法進行單孔VATS行肺葉切除術。分離粘連要掌握先輕后重的原則，先分離粘連較輕的部分，最后分離粘連較重的部分；通常病灶周圍粘連較重，而縱隔面粘連較輕。還要特別注意解剖標志，右側是上腔靜脈、奇靜脈，左側是主動脈弓和降主動脈。單孔VATS行肺葉切除術時置入切割吻合器的角度不好，往往需要擴大間隙，改變牽引角度，引導進入；術中要靈活改變手術流程，如上葉切除可先處理尖前支動脈和上葉支氣管，最后處理靜脈，還可以使用特種器械如鉤釘等。單孔的另一個困難問題是暴露，可以通過旋轉手術床、海綿墊壓迫幫助暴露。另外，單孔VATS最大的困難是扶鏡者的手術配合，沒有扶鏡者的良好配合，單孔VATS行肺葉切除術是很難完成的；扶鏡者要熟悉主刀醫生的操作習慣及流程，鏡頭要穩定到一個相對固定的位置，操作過程要把握好進出的原則，主刀醫生進器械時，鏡頭要向后退，主刀器械到位后鏡頭要跟進，確保手術視野的清晰。

肺結核患者的肺門淋巴結相對較多且質地偏硬，給血管、支氣管分離帶來一定困難，一定要把握鞘膜內分離的原則。此外，切割支氣管時要特別注意有無過硬的淋巴結，否則，會影響切割效果。本組中轉開胸3例，其中肺動脈損傷2例(4.3%)，均因嵌頓淋巴結所致；肺門淋巴結鈣化致使中轉開胸1例(2.2%)。

由于單孔VATS畢竟較常規VATS操作和暴露都相對困難，因此，單孔VATS行肺葉切除術應選擇手術條件相對較好的患者，如粘連較輕，肺門情況較好，甚至肺裂發育較好的患者。雖然，有報道稱目前單孔VATS已開展了袖式肺葉切除術、雙袖式肺葉切除術、支氣管成形術等許多復雜手術[14]，但技術的開展總有熟能生巧的過程。目前報道的大部分患者也都是良性病變和早期腫瘤[15]。學習曲線雖然有從開胸手術直接轉到單孔VATS行肺葉切除術，但筆者仍主張先盡量掌握常規VATS再過渡到單孔VATS較為穩妥，這樣可以熟悉胸腔鏡的一些基本操作[16]。

筆者認為，對于肺結核患者而言，只要掌握一定技巧，配置一定工具，選擇合適的患者，單孔VATS行肺葉切除術同樣也是可以開展的，同樣是安全有效的。車勇等[17]曾報道了不同VATS手術方式治療肺結核299例，其中單孔VATS肺葉切除術治療肺結核22例，本組中包括文獻[17]中的22例行單孔VATS肺葉切除術的患者，以便進一步進行單孔VATS肺葉切除術的專題研究與分析。

注 本組患者中的22例曾經在文獻[17]中做過電視胸腔鏡手術例數的統計報告，此次納入46例中專門就單孔胸腔鏡技術做詳細的報道，特此說明

[1] World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 update. WHO/HTM/TB/2016.04. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] Yim AP. The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of pulmonary tuberculosis. Chest, 1996, 110(3): 829-832.

[3] Gonzalez-Rivas D, de la Torre M, Fernandez R, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 13(5):539-541.

[4] 中華醫學會.臨床技術操作規范(結核病分冊).北京：人民軍醫出版社，2005.

[5] Marrone MT, Venkataramanan V, Goodman M, et al. Surgical interventions for drug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis, 2013, 17(1):6-16.

[6] 車勇,劉志剛,常煒等.經電視胸腔鏡手術治療182例肺結核的療效分析.中國防癆雜志,2015,37(9):981-983.

[7] Tseng YL, Chang JM, Liu YS, et al. The role of video-assisted thoracoscopic therapeutic resection for medically failed pulmonary tuberculosis. Medicine (Baltimore), 2016, 95(18):e3511.

[8] Young R, McElnay P, Leslie R，et al. Is uniport thoracoscopic surgery less painful than multiple port approaches? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2015, 20(3):409-414.

[9] 初向陽，于華，薛志強，等.單操作孔胸腔鏡手術在肺癌治療中的應用.實用腫瘤學雜志，2012，26(1):60-62.

[10] McKenna R Jr. VATS lobectomy with mediastinal lymph node sampling or dissection. Chest Surg Clin N Am, 1995, 5(2): 223-232.

[11] Lardinois D, Suter H, Hakki H, et al. Morbidity, survival, and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg, 2005, 80(1): 268-275.

[12] Watanabe A, Mishina T, Ohori S, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgery a feasible approach for clinical N0 and postoperatively pathological N2 non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 33(5):812-818.

[13] Wang W, Yin W, Shao W, et al. Comparative study of systematic thoracoscopic lymphadenectomy and conventional thoracotomy in resectable non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2014,6(1):45-51.

[14] Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Delgado M, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections. J Thorac Dis, 2014, 6(Suppl 6):S674-681.

[15] 王光鎖，王正，王健，等.單孔全胸腔鏡手術:單中心連續106例回顧分析.中國內鏡雜志,2014,20(2):118-123.

[16] 車勇，劉志剛，常煒，等.全胸腔鏡肺葉切除157例臨床資料分析.新疆醫學，2015，45(8):1120-1121，1126.

[17] 車勇，常煒，劉志剛，等.肺結核患者采用不同電視輔助胸腔鏡術式的臨床及療效分析.中國防癆雜志，2017，39(5):468-472.

(本文編輯：薛愛華)

Application of uniportal thoracoscopic lobectomy in surgical treatment of pulmonary tuberculosis (Attached the reports of 46 cases)

CHEYong,CHANGWei,LIUZhi-gang,TANGWen,WANGSheng.

TheCenterofThoracicSurgery，ChestHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion，Urumqi830049，China

Correspondingauthor：CHEYong,Email: 13999872420@163.com

Objective To investigate the value of single-incision thoracoscopic lobectomy applying in treatment of patients with pulmonary tuberculosis (PTB). Methods Forty-six patients who

uniportal thoracoscopic lobectomy treatment in the Chest Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region between January 2014 and January 2017 were selected. Among them, 28 (60.9%) patients received standardized treatment regimens of anti-tuberculosis drugs and presented failure, 8 (17.4%) patients got hemoptysis and received emergency operation, and 10 (21.7%) patients were suspected to be lung cancer. Results All the 46 patients received different kinds of operation under a single-incision thoracoscope, including lobectomy in 44 patients and segmentectomy in 2 patients. Three patients were transferred to thoracotomy. All patients were pathologically diagnosed as tuberculosis. The average blood loss was (242.6±219.1) ml (20-1000 ml); the average operation time was (157.8±59.8) min (60-300 min); the average postoperative intubation time was (3.6±1.4) days (2-8 days); the average postoperative duration of hospitalization was (15.7±5.5) days (7-31 dats). All patients got satisfied treatment outcomes without serious complications and without death. Conclusion The techniques for single-incision thoracoscopic lobectomy is safe and feasible in treatment of patients with PTB if the key technical essentials of this technique are mastered and it is used to those patients who are eligible for the surgical indications.

Tuberculosis, pulmonary; Thoracic surgery, video-assisted; Surgical procedures, minimally invasive; Lobectomy

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.008

國家衛生計生委醫藥衛生科技發展研究中心項目(W2014RQ21)

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區胸科醫院胸外中心

車勇，Email：13999872420@163.com

2017-07-23)