子宮腺肌癥臨床與診斷分析

閆麗麗++丁長青++劉德海

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.191

[摘要] 目的 探討子宮腺肌癥臨床及影像學表現特征。方法 回顧性分析2015年1月—2016年12月該院收治并經手術切除及病理證實的96例子宮腺肌癥的臨床及影像學資料。全部病例均有彩超資料，8例同時有MRI資料。重點分析其臨床、影像學表現及分型。結果 患者多以慢性盆腔疼痛（n=91）、痛經（n=86）、月經過多（n=80）、不孕（n=6）就醫。96例彩超提示彌漫型78例，表現為子宮彌漫性較均勻增大，多無包膜，界限欠清，呈粗粒狀、點狀或網格狀強弱不等回聲且以弱回聲多見；局限型18例，主要表現為子宮后壁增大。彩色多普勒血流顯像（CDFI ）均可見病灶內部血流較周邊豐富。8例MRI中彌漫型5例，MRI可見子宮較彌漫性增大，結合帶增厚；局灶型3例，MRI主要表現為子宮后壁局限性增大，相應結合帶增厚且界限欠清。MRI上病灶內見T1WI等T2WI稍低信號，伴多發混雜點狀高信號，呈“雪花樣”改變。結論 子宮腺肌癥具有一定的臨床特征，彩超和MRI尤其是MRI可較好觀察子宮腺肌癥的影像學特征，值得應用。

[關鍵詞] 子宮腺肌癥；彩超；磁共振成像；診斷

[中圖分類號] R711 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0191-04

Clinical and Diagnosis Analysis of Uterine Adenomyosis Disease

YAN Li-li1， DING Chang-qing2， LIU De-hai2

1.Department of Gynecology and Obstetrics， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China；2.Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To study the clinical and imaging features of uterine adenomyosis diseases. Methods 96 cases of patients with uterine adenomyosis diseases proved by pathology admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and all patients had the color ultrasound data， and 8 cases had the MRI data at the same time， and the clinical， imaging manifestations and typing were especially analyzed. Results The patient were treated due to chronic pelvic pain （n=91）， dysmenorrhea （n=86）， menorrhagia （n=80）， and infertility （n=6）， and the color ultrasound of 96 cases reminded that there were 78 diffuse type cases， and the manifestations were uterus diffuse homogeneous enlargement， majority without coating， unclear limit， showing coarse， dotted and net shapes and weak echo in common， 18 cases were limited， and the main manifestations were increased posterior uterine wall， and the CDFI was seen that the blood flow in lesions was richer than peripheral blood flow， and of 8 cases with MRI， there were 5 diffuse cases， and the MRI showed that the uterus were diffuse enlargement and increased thickness， and 3 focal type cases， and the main manifestations of MRI were the increased limitation of posterior uterine wall and also increased thickness and the limit was unclear， and the MRI showed that the T1WI， T2WI low signals in lesion with multiple， mixed and dotted high signals， showing the snowflake-like changes. Conclusion Uterine adenomyosis disease has a certain clinical features， and the color ultrasound and MRI， especially MRI can better observe the imaging features of uterine adenomyosis disease， which is worth application.endprint

[Key words] Uterine adenomyosis disease； Color ultrasound； MRI； Diagnosis

子宮腺肌癥（adenomyosis ，AM）是子宮內膜腺體和基質細胞在子宮肌層內生長，形成彌漫或局部良性浸潤的雌激素依賴性疾病。慢性盆腔疼痛、痛經、月經量增多或經期延長及不孕是典型臨床表現，部分患者可能無癥狀。該癥主要由超聲或MRI成像及組織學進行診斷[1-2]。激素藥物治療、介入、射頻消融、高強度聚焦超聲和外科手術為主要的治療方法[3]。早期診斷是及時治療的前提，現回顧性分析2015年1月—2016年12月該院收治并經手術切除及病理證實的96例子宮腺肌癥的臨床及影像學資料，旨在探討影像學檢查在本癥中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例AM患者，年齡26～53 歲，平均（45.62±2.47） 歲）。主要就醫原因：慢性盆腔疼痛（n=91）、痛經（n=86）、月經過多（n=80）、不孕（n=6）就醫，病程4個月～21年，平均4.7年。婦科檢查中83例子宮不同程度增大。病程中28例患者曾行CA125檢查，其值均提示不同程度升高（以高于35 U/L為陽性）。所有患者均無相關檢查及手術禁忌證，均經手術治療。所有診斷與治療均獲得本院醫學倫理學委員會許可及患者本人的知情同意。

1.2 影像學檢查方法

彩超檢查使用Apliox-790及GE LOGIQ7設備，均行經腹彩超，6例同時行經陰道彩超檢查。探頭頻率：腹部3.5 MHz，陰道7.0 MHz。取仰臥位，在下腹部行多切面探查，重點觀察子宮形態大小及回聲等情況。經陰道者排空膀胱后重點探查子宮、卵巢和宮旁組織。使用多普勒測量子宮動脈阻力指數（RI）、搏動指數（PI）及血流量（BFV）等[1]。MRI檢查使用飛利浦Achieva型1.5 T設備，行軸位T1WI、T2WI、SPAIR、DWI及矢狀位、冠狀位T2WI等序列掃描，重點觀察子宮及卵巢形態信號特點、有無占位及其形態信號特點。

1.3 圖像評價方法

所有圖像均由2 名以上高年資的影像?？漆t師采用雙盲法分別診斷，協商一致。

2 結果

2.1 彩超診斷所見

96例彩超提示彌漫型78例，表現為子宮彌漫性較均勻增大，多無包膜，界限欠清，呈粗粒狀、點狀或網格狀強弱不等回聲且以弱回聲多見；局限型18例，主要表現為子宮后壁增大（圖1a）。彩色多普勒血流顯像（CDFI ）均可見病灶內部血流較周邊豐富。

2.2 MRI診斷所見

8例MRI中彌漫型5例，MRI可見子宮較彌漫性增大，結合帶增厚；局灶型3例，MRI主要表現為子宮后壁局限性增大，相應結合帶增厚且界限欠清。MRI上病灶內見T1WI等T2WI稍低信號，伴多發混雜點狀高信號（以T1WI為著），呈“雪花樣”改變（圖1b～g）。

2.3 伴發癥表現

該組伴子宮肌瘤31例，均為多發。伴單側或雙側卵巢巧克力囊腫19例。子宮肌瘤在彩超上境界多清晰，多呈低回聲，少部分呈等或高回聲。巧克力囊腫在彩超呈囊性，囊壁及分隔多較厚，囊內可見細小光點，CDFI提示囊壁及分隔上條狀彩色血流，RI為中低阻。子宮肌瘤在MRI T1WI序列多呈等信號，T2WI及抑脂序列（SPAIR）上呈低信號。巧克力囊腫在T1WI、T2WI、SPAIR及DWI多呈稍高信號（圖1b～g），部分可見分層現象及不同時期出血征象。

圖a 彩超圖像

2.4 手術方式、病理所見及影像學檢查符合率

該組行經腹全子宮切除術46例，子宮次全切除術10例，腹腔鏡下全子宮切除術42例，頸陰道子宮切除術1例。大體病理上可見子宮肌層增厚變硬，肌壁間散在粗厚的肌纖維帶及微囊腔，腔中可見陳舊性出血或小囊狀粘液。顯微鏡下子宮肌層可見典型的子宮內膜腺體和間質組成的異位內膜小島。與手術病理結果比較，該組彩超診斷符合率為89%（85/96），MRI診斷符合率為100%（8/8）。

3 討論

AM指有活性的子宮內膜腺體和間質在致病因素作用下異位至肌層并伴周圍平滑肌增生而致的一類婦科疾病。一組研究提示，其在40歲以上的婦女中的患病率為24.4%，在<40歲的婦女中發生率為22%[4]。該組平均年齡45.62歲。文獻報道近1/3的患者可無明顯癥狀，或表現為慢性盆腔疼痛、痛經、月經量增多或經期延長及不孕等非特異性臨床癥狀[5]。但該組多有1種以上前述癥狀。AM 的發病機制不明，多認為該病系因子宮內膜與肌層間無黏膜下層，內膜腺體及間質易于直接侵及內肌層所致。也有認為腺體可突破漿膜層或分娩或肌層多能幼稚細胞化生形成。子宮內膜下肌層蠕動和外肌層經期收縮異常增強為重要觸發機制。刮宮所致的子宮損傷、高雌激素刺激、慢性子宮內膜炎等可能為重要誘因[2]。最新證據表明，子宮內膜異位病變系反復的組織損傷和修復、血小板誘導的上皮-間質轉化及成纖維細胞轉化所致的纖維化[6]。另有研究運用免疫組織化學方法測定AM患者中的子宮內膜和子宮肌層組織，發現其內存在血管內皮生長因子（VEGF）特異性表達，可能與慢性盆腔疼痛綜合征相關[7]。

病理上可見子宮呈球狀或不均勻性增大，肌壁間可見粗厚的肌纖維帶及微囊腔，腔內伴陳舊性出血或小囊狀粘液。鏡下肌層內（超過子宮內膜基底層‐肌層交界處下2.5 mm即可診斷）可見子宮內膜腺體和間質組成的異位內膜小島。僅累及肌層的內1/3者為淺表型，累及內2/3及全層者為深在型。彌漫分布于子宮肌層者為彌漫性，呈局灶性結節狀分布者為局限型（即腺肌瘤，壁內子宮內膜異位囊腫）[3，8]。異位的內膜組織明顯出血時可呈囊性AM，偶在MRI T2WI序列上內側結合帶呈低信號和外側肌層呈略高信號。位于宮角時痛經常極為明顯。AM也可與子宮肌瘤及巧克力囊腫伴發[9-10]。該組32%（31/96）伴發子宮肌瘤，19.8%（19/96）伴巧克力囊腫。endprint

正常子宮內膜CA125陽性低，異位子宮內膜CA125表達強度高，常作為卵巢癌患者的篩查，其在AM、子宮肌瘤、卵巢上皮良性腫瘤等疾病中也常增高[10]。研究多認為CA125與子AM病變范圍呈正相關性，且AM較子宮肌瘤增高程度高[11]。該組行CA125者也均見其值增高。

使用彩超診斷AM具有經濟簡便、診斷率高等優勢對于子宮異常子宮出血來說，首要的是運用超聲檢查，子宮內膜取樣或宮腔鏡檢查、鹽水或凝膠輸注的對比超聲波檢查，三維超聲檢查和磁共振成像等來確定有否結構異常[12]。超聲尤其是經陰道超聲是在絕經前和絕經后婦女中評估異常子宮出血的首選等的成像方法，對于鑒別諸如子宮息肉，子宮腺肌癥，平滑肌瘤，內膜增生和惡性腫瘤及排卵功能障礙幫助較大，三維彩超成像更有助于發現子宮出血的病因[13]。超聲診斷AM具有以點特征：子宮肌層內小囊樣回聲為其最明顯特征多伴子宮嗎，彌漫性或局灶性增大；多無明顯的包膜回聲，且界限不清；內部回聲不均伴明顯的光斑、強光點、條索等；子宮腺肌瘤較大時多見肌層增厚，界清，其內部回聲偏低或不均勻，可伴液性暗區[14]。近年來有研究[15]運用超聲剪切波彈性成像在子宮腺肌癥診斷中的準確性，發現其靈敏度，特異度，陽性預測值，陰性預測值和分別為89.7%，92.9%，97.2%，76.5%。使用剪切波彈性成像技術在AM中估計的子宮肌層硬度顯著增加且可評價病灶經微波消融后即刻凝固性壞死[16]。有研究[17]認為聲引導的射頻消融（RFA）可能是治療癥狀性AM的安全有效的微創治療方法。在消融失敗的情況下，AM是常見的[18]。盡管有研究認為CT在AM診斷及其鑒別診斷中具有重要價值，但CT 掃描圖像不能分辨子宮內膜結合帶，從而價值可能有限[9，19]。MRI上可見子宮彌漫性或局限性增大，結合帶增厚，厚度>12 mm及結合帶最大厚度與子宮肌層全層厚度的比值>40%診斷的敏感性和特異性較高，而<8 mm多可排除該癥[9，19]。MRI 上T1WI 及T2WI 圖像呈斑點狀高信號影、呈“飄雪征”征象，代表新近出血的異位內膜島；如果T1WI 呈低信號，則代表未出血異位內膜島或陳舊性出血，亦或內膜腺體分泌的粘液，僅T2WI 圖像呈斑點狀或小囊狀高信號影[5-6]；近期研究認為出血的異位內膜島CT 平掃示增厚的子宮肌壁斑點狀稍高密度影[19-20]。局限性子宮腺肌癥病灶T2WI 圖像上呈與結合帶信號接近的低信號腫塊影，邊界一般不清，而子宮肌瘤有清晰的境界[19-21]。AM還需與子宮內膜癌鑒別：后者多發生于年齡較大的絕經后婦女，以陰道不規則流血為主要表現，MRI表現為子宮內膜增厚（以結合帶增厚為著），其內見囊性灶[21]。MRI的DWI序列及ADC值定量分析可協助鑒別子宮肉瘤和子宮肌瘤[22]。與彩超和CT相比，MRI以其多序列、多方位成像、高分辨率解剖成像，優良的軟組織對比，敏感性高于彩超，可較為準確地顯示病灶的范圍，已成為AM最佳的影像學評價方法[22]。MRI還應用于治療后評價及隨訪的有效手段[23]。該組彩超診斷符合率低于MRI，提示進一步的MRI檢查時必要的。

傳統的經腹超聲不能提供對子宮腺肌癥的可靠診斷，且由于空間分辨率的限制，不能將子宮腺肌癥與平滑肌瘤區分開來[9，24]。

綜上所述，對于AM的診斷來說，彩超提高一種較好的初選手段，進一步的MRI檢查很多時候是必要的。

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（收稿日期：2017-03-02）endprint