環(huán)形外固定架骨搬運(yùn)治療脛骨創(chuàng)傷后大段骨缺損效果分析

王光林++蘇曉華

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.074

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)在對(duì)脛骨創(chuàng)傷后大段骨缺損患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，行環(huán)形外固定架骨搬運(yùn)治療的效果。方法 便利選取該院于2014年3月—2015年3月期間所收治的創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者共20例，采用骨搬運(yùn)治療術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，并對(duì)外固定的時(shí)間、骨性愈合的速度以及手術(shù)完成后肢延長(zhǎng)的長(zhǎng)度進(jìn)行記錄分析。手術(shù)完成后，患者的患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況則依據(jù)Paley的相關(guān)準(zhǔn)則進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 該次入選研究的20例患者均成功進(jìn)行隨訪(fǎng)，其隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)為3年，最短為1年。其20例患者的骨性愈合程度良好，最長(zhǎng)時(shí)間僅為15個(gè)月，外固定時(shí)間和患側(cè)肢體延長(zhǎng)長(zhǎng)度也得到了改善。依據(jù)Paley評(píng)分，依據(jù)Paley評(píng)分，優(yōu)秀13例、良好5例，尚可2例。20例患者的骨性愈合程度良好，最長(zhǎng)時(shí)間僅為15個(gè)月，最短愈合時(shí)間為7個(gè)月，中位時(shí)間在（10.09±0.58）個(gè)月。外固定時(shí)間，最長(zhǎng)為17個(gè)月，最短為1年，中位時(shí)間為（14.09±0.64）個(gè)月。 結(jié)論 骨搬運(yùn)治療方法，總體來(lái)說(shuō)，操作十分便利，且對(duì)軟組織的損害極小，可以較為簡(jiǎn)單的對(duì)軟組織覆蓋，骨缺損可以由直徑一樣的骨塊充填和骨重建進(jìn)行處理，以此在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨創(chuàng)傷；大段骨缺損；環(huán)形外固定架骨搬運(yùn)；療效分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）06（a）-0074-03

Analysis of Effect of Ring External Fixation Bone Transport Treatment of Massive Bone Defects after Tibial Trauma

WANG Guang-lin， SU Xiao-hua

Second Department of Orthopedics， Xinwen Mining Group Laiwu Central Hospital， Laiwu， Shandong Province， 271103 China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of ring external fixation bone transport treatment of massive bone defects after tibial trauma. Methods 20 cases of patients with massive bone defects after tibial trauma admitted and treated in our hospital from March 2014 to March 2015 were randomly selected and treated with bone transport surgery， and the external fixation time， bone fracture healing rate and posterior limb extended length after surgery were recorded and analyzed. Results All 20 cases selected were successfully followed up， and the longest time and shortest time of follow-up was respectively 3 years and 1 year， and the fracture healing degree of 20 cases was good， and the longest time was only 15 months， and the external fixation time and affected limb extended length were improved， and the Paley score showed that 13 cases were excellent， 5 cases were good and 2 cases were fair， and the shortest time was 7 months and the median time was（10.09±0.58）months， and the longest and shortest time of external fixation was respectively 17 months and 1 year， and the median time was（14.09±0.64） months. Conclusion In conclusion， the operation of bone transportation treatment method is very simple， and the injury to the soft tissue is extremely mild， which can cover the soft tissue easily， and the bone defect can be handled by the bone filling and bone reconstruction， therefore， it is widely applied in clinic.

[Key words] Tibial trauma； Massive bone defect； Ring external fixation bone transport； Analysis of curative effect

在當(dāng)前，對(duì)著交通發(fā)展行業(yè)的不斷創(chuàng)新，城市、鄉(xiāng)村道路車(chē)輛在不斷增多的情況下，脛骨嚴(yán)重開(kāi)放粉碎性骨折的出現(xiàn)幾率也有所上升，在骨科中，脛骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎骨折治療多采用手術(shù)方法，且如果脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折程度十分嚴(yán)重，將伴隨如軟組織缺損、骨性缺損以及骨頭感染等情況發(fā)生，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，通過(guò)采用吻合血管腓骨游離移植術(shù)治療的方法，其創(chuàng)傷性脛骨大段骨缺損病癥取得了顯著的治療效果。針對(duì)于此，該文便利選取該院2014年3月—2015年3月期間，所收治的20例創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者為臨床數(shù)據(jù)研究基礎(chǔ)，評(píng)定其應(yīng)用環(huán)形外固定架骨搬運(yùn)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院共收治創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者20例，其中男性12例，女性8例，最大年齡為46歲，最小年齡為20歲，中位年齡為（30.59±2.30）歲。交通事故導(dǎo)致的損傷有15例、被重物砸傷導(dǎo)致的損傷為5例。其中14例為開(kāi)放性損傷，6例為閉合性損傷。所有患者均在受傷后的1～4 h內(nèi)前來(lái)就診，中位就診時(shí)間為（2.11±0.37）h，對(duì)患者進(jìn)行X線(xiàn)的檢查后顯示，7例為脛骨中下段損傷，13例為脛骨中段損傷。脛骨缺損的長(zhǎng)度，最短為5 cm，最長(zhǎng)為13.2 cm，中位長(zhǎng)度為（7.51±1.02）cm。對(duì)14例開(kāi)放性損傷患者行清創(chuàng)等處理方法，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用環(huán)形外固定架進(jìn)行固定支撐，閉合性損傷患者等到軟組織條件有所恢復(fù)時(shí)，進(jìn)行外固定支架的固定。

1.2 方法

所有患者在麻醉進(jìn)行前，進(jìn)行靜脈抗生素注射，麻醉完成后，患者保持仰臥位的姿勢(shì)，對(duì)開(kāi)放性骨折患者行清創(chuàng)處理，將已經(jīng)完全壞死以及失去活性的組織進(jìn)行清楚，并應(yīng)用如過(guò)氧化氫、生理鹽水、pvp碘鹽水，對(duì)創(chuàng)傷面進(jìn)行不停的沖洗和清理，依據(jù)手術(shù)前患者患側(cè)肢體的軟組織情況以及X線(xiàn)檢查骨缺損部位骨折遠(yuǎn)近端殘留的情況，觀(guān)察患者的骨膜以及骨質(zhì)。

采用我國(guó)生產(chǎn)的環(huán)形外固定架進(jìn)行固定處理，將克氏針打進(jìn)脛骨遠(yuǎn)近端的環(huán)上，并進(jìn)行外固定架的組裝，擬行搬運(yùn)骨上將克氏針打入，應(yīng)用外固定架對(duì)患側(cè)肢力線(xiàn)和脛骨骨折端的長(zhǎng)度進(jìn)行維持，在脛骨近端或者遠(yuǎn)端的小切口，干骺端進(jìn)行完整性的環(huán)形剝落。骨膜下進(jìn)行截骨處理，其中有2例患者為皮膚缺損口的骨外露，針對(duì)這一情況對(duì)患者行腓腸肌肌瓣，有3例患者為單純性的皮膚缺損，則對(duì)此情況行VSD負(fù)壓吸引術(shù)治療。當(dāng)創(chuàng)面新鮮后，進(jìn)行植皮覆蓋創(chuàng)面的游離。

手術(shù)完成后，對(duì)患者進(jìn)行抗感染和消腫治療，手術(shù)完成的14 d內(nèi)，進(jìn)行骨搬運(yùn)，依據(jù)患者的年齡大小、全身病癥以及局部軟組織缺血的情況，每天進(jìn)行大約1 mm的骨延長(zhǎng)，每天分3次左右完成。手術(shù)后的第2、4、6、8周進(jìn)行X線(xiàn)的檢查，并依據(jù)延長(zhǎng)骨痂的最小直徑和截骨端直徑的比例，進(jìn)行延長(zhǎng)速度的調(diào)整。直到兩個(gè)斷端相互連接，再次進(jìn)行加壓處理。對(duì)加壓完成后卻不能好轉(zhuǎn)的患者再住院觀(guān)察90 d，如傷口仍未愈合則進(jìn)行植骨處理。

2 結(jié)果分析

該次進(jìn)行研究的20例患者均成功進(jìn)行了隨訪(fǎng)，其隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)為3年，最短為1年。外固定時(shí)間和患側(cè)肢體延長(zhǎng)長(zhǎng)度也得到了改善。依據(jù)Paley評(píng)分，效果顯著。該次研究中，5例患者出現(xiàn)了針道感染，感染分級(jí)判定為I級(jí)感染，經(jīng)過(guò)對(duì)癥救治，針道感染情況得到了顯著改善。其20例患者的骨性愈合程度良好，最長(zhǎng)時(shí)間僅為15個(gè)月，最短愈合時(shí)間為7個(gè)月，中位時(shí)間在（10.09±0.58）個(gè)月。外固定時(shí)間，最長(zhǎng)為17個(gè)月，最短為1年，中位時(shí)間為（14.09±0.64）個(gè)月。手術(shù)完成后患側(cè)肢體長(zhǎng)度延長(zhǎng)其在7.5 cm左右。該次經(jīng)過(guò)骨搬運(yùn)治療后的4例患者，因斷端處攏接觸后，因?yàn)槠鋽喽宋恢糜不⒉煌暾佑|面積有所顯著或者軟組織位置未完全愈合，因此采取II期修整植骨術(shù)治療，經(jīng)過(guò)植骨術(shù)治療后6個(gè)月內(nèi)愈合。

依據(jù)Paley評(píng)分對(duì)患者的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中分為5個(gè)觀(guān)察標(biāo)準(zhǔn)，①出現(xiàn)了明顯跛腳的情況，走路不能正常進(jìn)行。②僵硬性的踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形。③出現(xiàn)了軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙，如皮膚過(guò)敏，腳底位置的潰瘍。④肢體性的疼痛。⑤肢體運(yùn)動(dòng)功能性障礙。其中將未出現(xiàn)2～5情況的患者，判定為評(píng)分優(yōu)秀，將肢體活動(dòng)較為良好，在2～5項(xiàng)評(píng)分中僅出現(xiàn)1、2 項(xiàng)情況的患者判定為良好，將肢體活動(dòng)尚可，出現(xiàn)3、4情況的患者判定為可以，將肢體功能障礙，判定為治療效果差。該次研究的患者中，優(yōu)秀13例、良好5例，尚可2例。

3 討論

脛骨大段骨缺損多屬于高能量性的損傷[1]，且在這一過(guò)程中，常常伴隨神經(jīng)血管以及軟組織性的損傷，針對(duì)骨搬運(yùn)治療法能夠取得較為顯著的效果[2]，骨搬運(yùn)對(duì)脛骨大段骨缺損治療的適應(yīng)癥主要為[3]：其骨缺損程度大于5 cm，長(zhǎng)管狀骨遠(yuǎn)、近端位置行支架固定處理，且同時(shí)一側(cè)的骨長(zhǎng)度較長(zhǎng)，可以進(jìn)行運(yùn)輸骨，并未出現(xiàn)急性感染的情況，肢體端組織保持完整[4]。

如果患者的受傷時(shí)間持續(xù)過(guò)久，且年齡本身超過(guò)60歲，則對(duì)于這一類(lèi)患者就不能采用常規(guī)的牢固固定處理手法，或者是成骨不全的患者，同樣不建議采取此種方法進(jìn)行治療[5]。骨搬運(yùn)方法的應(yīng)用中，選取截骨的位置處于干骺端處，干骺端處的血流量本身十分充盈，且骨面面積較大，具有極強(qiáng)的成骨能力，能夠縮短骨頭的愈合速度，改善患者的生活質(zhì)量。且同時(shí)應(yīng)選擇其長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)的骨頭且骨血運(yùn)十分充盈，且骨膜十分完整的側(cè)截骨處[6]，而截骨過(guò)程中，應(yīng)對(duì)骨膜的完整度進(jìn)行有效保護(hù)，從而對(duì)骨搬運(yùn)進(jìn)行成骨處理。時(shí)間在7～15 d之間。但總體仍然需要依據(jù)患者局部軟組織的發(fā)展情況來(lái)決定，加強(qiáng)骨搬運(yùn)的時(shí)間[7]。

該次研究中，對(duì)患者術(shù)后14 d進(jìn)行了骨搬運(yùn)治療，在這一時(shí)間段內(nèi)，皮瓣以及受區(qū)皮膚的骨組織位置，其血循環(huán)基本建立，在這種情況下進(jìn)行骨搬運(yùn)并不會(huì)對(duì)皮瓣的血運(yùn)產(chǎn)生影響。根據(jù)外國(guó)學(xué)者的研究數(shù)據(jù)證實(shí)，1 mm/d的延長(zhǎng)效果是最為合適的，0.5的速度可能導(dǎo)致早期的骨愈合現(xiàn)象，2 mm/d的速度只能在骨斷端產(chǎn)生纖維結(jié)締組織，但是未出現(xiàn)成骨性的活動(dòng)。手術(shù)后的第2、4、6、8周進(jìn)行X線(xiàn)的檢查，依據(jù)CDR值進(jìn)行牽拉速度的調(diào)控。5例患者出現(xiàn)了針道感染，感染分級(jí)判定為I級(jí)感染，20例患者的骨性愈合程度良好，最長(zhǎng)時(shí)間僅為15個(gè)月，最短愈合時(shí)間為7個(gè)月，中位時(shí)間在（10.09±0.58）個(gè)月。外固定時(shí)間，最長(zhǎng)為17個(gè)月，最短為1年，中位時(shí)間為（14.09±0.64）個(gè)月。在龍超等[8]專(zhuān)家的研究中，對(duì)17例創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損進(jìn)行治療，全部病例獲隨訪(fǎng)，時(shí)間12～48個(gè)月，平均（30.00±2.35）個(gè)月。17例患者均獲得了良好的骨性愈合，骨性愈合時(shí)間為8～15個(gè)月，平均（10.10±0.59）個(gè)月；外固定時(shí)間12～16個(gè)月，平均（14.10±0.65）個(gè)月；術(shù)后患肢延長(zhǎng)長(zhǎng)度平均（7.50±1.01） cm，與該文研究論斷相符。

但是由于當(dāng)前此種研究技術(shù)依然存在一定的缺陷，且術(shù)后的疼痛和針道感染是其最主要的并發(fā)癥之一。且對(duì)于疼痛程度十分嚴(yán)重的患者可以行非甾體類(lèi)的抗炎藥物治療，且應(yīng)該在早期內(nèi)就進(jìn)行針道感染處理。進(jìn)行酒精滴入2次/d，如果出現(xiàn)了早期感染的情況，應(yīng)口服頭孢類(lèi)抗生素進(jìn)行治療。

將環(huán)形外固定架骨搬運(yùn)治療術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損病癥的治療中，效果顯著，且對(duì)患者的軟組織損傷程度小，這對(duì)于臨床研究具有重要作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁東升，任志勇，張維彬，等.脛骨截骨延長(zhǎng)治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎伴骨缺損臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（5）：727-728.

[2] 汪小華，傅景曙，沈杰，等.膜誘導(dǎo)技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（4）：299-302.

[3] 劉志勤，王鏢，楊新佑，等.帶蒂游離腓骨骨皮瓣治療創(chuàng)傷后脛骨段缺損并脛前皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（12）：1276-1279.

[4] 伊力扎提·伊力哈木，阿吉木·克熱木，買(mǎi)買(mǎi)提明·賽依提，等.Orthofix單臂軌道式外固定支架與Ilizarov環(huán)形外固定支架治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（1）：9-16.

[5] 蔣守海，邱東新，董長(zhǎng)紅，等.應(yīng)用Ilizarov技術(shù)Ⅰ期修復(fù)伴有皮膚缺損的脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎骨缺損[J].中國(guó)骨傷，2015，28（12）：1125-1128.

[6] 鄭立峰.骨延長(zhǎng)術(shù)和腓骨移植術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損的療效分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014（23）：143-144.

[7] 祝勇剛，張大偉，趙廣躍，等.抗生素骨水泥聯(lián)合自體骨移植及環(huán)形外固定架修復(fù)骨髓炎后脛骨缺損[J].中國(guó)組織工程研究，2015（25）：3942-3946.

[8] 龍超，劉炳勝，王瑋，等.環(huán)形外固定架骨搬運(yùn)治療脛骨創(chuàng)傷后大段骨缺損[J].中國(guó)骨傷，2013，26（4）：281-283.

（收稿日期：2017-03-10）