頸部血管彩超、CTA聯(lián)合評估頸內(nèi)動脈狹窄與前循環(huán)急性腦梗死

季娟++丁長青++王雪璐++劉文++謝光彤++史志衛(wèi)

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.014

[摘要] 目的 探討彩超（DUS）、CT血管造影（CTA）在頸內(nèi)動脈狹窄所致前循環(huán)急性腦梗死中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析2016年7月—2017年3月該院收治的資料完整的150例疑診頸內(nèi)動脈狹窄的臨床資料，其中100例經(jīng)MRI及臨床證實的前循環(huán)急性腦梗死病例為實驗組，另以50例無前循環(huán)急性腦梗死患者為對照組。所有患者均行頸部血管彩超檢查，并在3 d內(nèi)行CTA檢查，觀察兩組頸內(nèi)動脈粥樣斑塊所致狹窄情況。 結(jié)果 實驗組頸內(nèi)動脈粥樣斑塊發(fā)生率為79%（DUS）及77%（CTA），對照組為10%（DUS）及10%（CTA），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；DUS與CTA在發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈斑塊所致血管狹窄方面具有較好的，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但DUS顯示血管中重度狹窄程度結(jié)果略高于CTA評估結(jié)果。結(jié)論 頸動脈狹窄與前循環(huán)急性腦梗死的發(fā)病存在關(guān)聯(lián)性，DUS可作為頸部動脈狹窄的篩選手段，與頸動脈CTA檢查手段相結(jié)合，可較好評價頸內(nèi)動脈狹窄情況。

[關(guān)鍵詞] 頸內(nèi)動脈狹窄；腦梗死；頸動脈彩超；CT血管造影（CTA）

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0014-05

Evaluation of Carotid Duplex Ultrasound and CTA in Internal Carotid Artery Stricture and Anterior Circulation Acute Cerebral Infarction

JI Juan， DING Chang-qing， WANG Xue-lu， LIU Wen， XIE Guang-tong， SHI Zhi-wei

Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To discuss the value of carotid duplex ultrasound and CTA in internal carotid artery stricture and anterior circulation acute cerebral infarction. Methods The clinical data of 150 cases suspected with internal carotid artery stricture admitted and treated in our hospital from July 2016 to March 2017 were reviewed and 100 cases of patients with anterior circulation acute cerebral infarction were selected as the experimental group and 50 cases without the anterior circulation acute cerebral infarction were selected as the control group， and all patients underwent the carotid duplex ultrasound examination， and CTA examination in 3 d， and the nternal carotid artery stricture of the two groups was observed. Results The differences in the incidence rates of internal carotid artery atherosclerosis patches tested by the DUS and CTA between the experimental group and the control group were statistically significant， （79%， 77% vs 10%， 10%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the DUS and CTA showed that there was a good correlation（P>0.05）， but the evaluation effect of DUS was better than that of CTA in internal carotid artery stricture. Conclusion The internal carotid artery stricture and anterior circulation acute cerebral infarction have a certain correlation， and the DUS can be used as the screening means of internal carotid artery stricture.

[Key words] Internal carotid artery stricture； Cerebral infarction； Carotid color ultrasound； CTA

目前廣泛接受的前循環(huán)梗死可為全前循環(huán)梗死和部分前循環(huán)梗死，均系頸內(nèi)動脈狹窄（internal carotid artery stenosis，ICAS）所致供血區(qū)的梗死[1]。頸內(nèi)動脈粥樣硬化為前循環(huán)梗死最常見的病因[2]。目前主要使用以下四種影像學(xué)診斷手段對頸內(nèi)動脈進行成像：數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），雙功能彩色多普勒超聲（duplex ultrasound，DUS），計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。這些影像學(xué)檢查手段各有優(yōu)缺點，多種影像學(xué)檢查手段的相結(jié)合對于頸內(nèi)動脈粥樣硬化所致的前循環(huán)梗死可較好評價[3]。現(xiàn)回顧性分析2016年7月—2017年3月該院收治的資料完整的150例疑診頸內(nèi)動脈狹窄的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在探討DUS及CTA在頸內(nèi)動脈粥樣硬化所致前循環(huán)梗死中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的資料完整的150例疑診頸內(nèi)動脈狹窄的臨床資料，所有患者均行頸部血管彩超檢查，并在3 d內(nèi)行CTA檢查。急性前循環(huán)梗死病例的納入及排除標準：急性缺血性腦卒中符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準[4-5]，并由MRI DWI序列證實為新鮮腦梗死，無碘造影劑禁忌，圖像質(zhì)量符合診斷標準。排除年齡>80歲，碘過敏史、風(fēng)濕性心臟病、房顫等心律失常、外傷、大動脈炎、真性紅細胞增多癥、嚴重心、肝、腎疾病者、長期服用降脂藥物、嚴重造血系統(tǒng)疾病、伴惡性腫瘤[6]、頸動脈剝脫術(shù)，頸動脈支架置入術(shù)[7]及Eagle 綜合征（Eagle syndrome，即莖突綜合征）對頸內(nèi)動脈壓迫造成頸內(nèi)動脈假性閉塞病例[8]，該組未將檢查過程中不合作者、陳舊性腦梗死、CTA顯示頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈血管明顯變異者及患者本人或其家屬拒絕公開相關(guān)資料者納入。

1.2 病例分組

實驗組（n=100）均經(jīng)MRI及臨床證實的前循環(huán)急性腦梗死，其中男60例，女40例，年齡56～79歲，平均（70±2.3）歲；對照組（n=50）為同期相同影像學(xué)診斷設(shè)備診斷病例，均為無前循環(huán)急性腦梗死患者，其中男30例，女20例，年齡55～79歲，平均（69±2.6）歲。兩組在性別及年齡方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

1.3 影像學(xué)檢查使用設(shè)備及評價方法

彩超使用東芝Apliox-790及GE Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，7L線陣式探頭，頻率5～10 MHz。專人行雙側(cè)頸動脈檢查。重點觀察頸總動脈及膨大處、頸內(nèi)外動脈走行是否正常，血管有否扭曲，血管內(nèi)有無斑塊、斑塊大小及回聲情況，分析斑塊形態(tài)特征并確定斑塊性質(zhì)；測量頸動脈內(nèi)膜中層的厚度（IMT）。評估標準：正常頸動脈IMT值≤1.0 mm，內(nèi)膜纖細光滑；將1.0 mm≤IMT≤1.2 mm定義為內(nèi)膜增厚；管腔內(nèi)動脈局部增厚IMT >1.2 mm，在管腔內(nèi)粥樣斑塊形，其中低回聲或混合回聲軟斑、中等較均勻回聲扁平斑塊、強回聲或伴聲影的混合斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，強回聲為鈣化性硬性斑塊。

CTA檢查使用飛利浦Brilliance 64排128層螺旋CT設(shè)備，取仰臥位，頭先進，掃描范圍自主動脈弓至顱頂，采用CT增強專用雙筒高壓注射器，造影劑使用碘海醇100mL（商品名：歐乃派克；規(guī)格：100 mL：35 g；國藥準字H20000593），以4.5 mL/s的注射流率肘靜脈注射，由軟件人工智能觸發(fā)掃描。 主要掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流250 mA，掃描層厚1.0 mm，層間距0.5 mm，螺距0.95。在專用工作站上行多層面重建（multi-planner reconstruction，MPR）及三維CTA重建。

由DUS及CTA測定頸內(nèi)動脈管腔狹窄程度：狹窄率=（正常血管管徑-最狹窄處管徑）/正常血管管徑×100%。頸動脈狹窄判斷采用廣泛接受的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)分級標準：<30為輕度狹窄，狹窄程度30%～69%為中度狹窄，狹窄程度70%～90%為重度狹窄，狹窄100%為閉塞。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

以臨床呈急性卒中樣發(fā)病、MRI尤其是DWI序列高信號（圖1a）為急性前循環(huán)梗死診斷標準，在DUS（圖1b）及CTA（圖1c）、MPR（圖1d）圖像上觀察兩側(cè)尤其是患側(cè)（責(zé)任側(cè)）頸內(nèi)動脈狹窄情況。

圖1a DWI示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)較大大面積新鮮梗死呈高信號

圖1b DUS示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞

圖1c CTA示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞

圖1d CT MPR圖像，可見右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部混合性斑塊形成

圖1 男性73歲右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞伴急性前循環(huán)急性梗死患者的DUS及CTA、MPR圖像

DUS與CTA兩種影像學(xué)檢查方法在發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈斑塊及其所致血管狹窄方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但DUS顯示血管中重度狹窄程度結(jié)果略高于CTA評估結(jié)果，具體結(jié)果見表1。

實驗組頸內(nèi)動脈粥樣斑塊發(fā)生率為79%（DUS）及77%（CTA），對照組為10%（DUS）及10%（CTA），兩組在檢出動脈粥樣硬化及頸內(nèi)動脈狹窄程度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體結(jié)果見表2。

3 討論

卒中是全世界范圍的嚴重的健康問題，缺血性卒中占所有卒中的85%左右，其中75%的缺血性卒中發(fā)生在頸內(nèi)動脈（ICA）供血區(qū)[9]。該研究中梗死組ICA粥樣斑塊發(fā)生率為79%（DUS）及77%（CTA），對照組僅為10%（DUS）及10%（CTA），提示動脈粥樣硬化所致的腦動脈狹窄/閉塞為缺血性腦卒中最為重要原因。其可能的機制有血栓栓塞學(xué)說及動脈末梢低灌注學(xué)說。由此發(fā)生的梗死可為顱內(nèi)單支血管供血區(qū)的區(qū)域性梗死和遠側(cè)的分水嶺區(qū)梗死。區(qū)域性梗死多由同側(cè)頸動脈脫落或血栓形成所致， 多由同側(cè)頸動脈及分支軟斑脫落導(dǎo)致。分水嶺區(qū)梗死多為狹窄的頸動脈使遠端的灌注壓降低，導(dǎo)致邊緣帶區(qū)梗死或低灌注性梗死[5]。動脈硬化系動脈脂質(zhì)沉積致管壁變性、壞死、鈣化及纖維組織增生，最終血管內(nèi)壁增厚及斑塊形成。斑塊內(nèi)可發(fā)生出血（intraplaque hemorrhage，IPH）、潰瘍、新生血管、纖維帽形成及富含脂質(zhì)的壞死核（lipid-rich necrotic core ，LRNC）等病理變化[10]。頸動脈硬化斑塊多見于頸動脈分叉處、ICA起始段、椎動脈開口處及椎動脈的顱內(nèi)段，其形成與年齡、血流動力學(xué)及血管的形態(tài)等有關(guān)[11]。該組也主要為平均年齡為70歲的老年患者。頸動脈斑塊的影像學(xué)篩查評估，可用于遠期卒中事件風(fēng)險的預(yù)測，有利于制定合理的二級預(yù)防策略[12-13]。