Narcotrend麻醉深度監測對控制性降壓鼻內鏡手術患者復蘇時間的影響

郭鑫++侯芝綺++羅歡歡

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.007

[摘要] 目的 分析Narcotrend麻醉深度監測（NT）對控制性降壓鼻內鏡手術患者復蘇時間的影響。方法 方便選擇該院2016年2—6月擇期行控制性降壓鼻內鏡手術患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，隨機均分成N組（Narcotrend監測組）和C組（對照組），N組接受NT監測，C組不進行NT監測，兩組術中均行控制性降壓。N組根據NT值調節麻醉深度，維持NT分級在D2～E1，NT值在46～20，C組根據麻醉醫師經驗控制麻醉深度。術中兩組均進行常規監測有創血壓、心率、脈搏氧飽和度，記錄患者麻醉前（T0）、術中降壓10 min（T1）、術中降壓30 min（T2）、手術結束時（T3）和術畢拔管后10 min（T4）各時間點的心率（HR）和平均動脈壓（MAP），記錄兩組患者麻醉藥物及血管活性藥物用量、手術時間、術畢至拔管時間、出血量，隨訪術中知曉情況。 結果 兩組患者在相同觀察時間點的MAP比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者降壓期間的心率比較，N組在T1（91.20±3.88）次/min和T2（88.80±4.20）次/min時的心率比C組在T1（79.87±5.18）次/min和T2（81.83±3.27）次/min顯著增快（P<0.05），N組靜安（200.00±16.19）mg和瑞芬太尼（490.33±31.57） μg用量少于C組靜安（288.33±21.51）mg和瑞芬太尼（589.00±40.54）μg，硝酸甘油用量N組（6.90±1.00）mg明顯多于C組（3.58±1.25）mg（P<0.05），N組術畢至拔管時間（28.43±3.12）min，較C組（43.03±4.18）min明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后隨訪均無術中知曉發生。 結論 控制性降壓鼻內鏡手術中行Narcotrend麻醉深度監測可以降低麻醉藥物的使用量，縮短患者術后復蘇時間。

[關鍵詞] 鼻內窺鏡手術；控制性降壓； Narcotrend監測

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0007-05

Effect of Narcotrend Anesthesia Depth Monitoring on the Recovery Time of Patients with Induced Hypotension

GUO Xin， HOU Zhi-qi， LUO Huan-huan

Department of Anesthesia， Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou， Guangdong Province， 516001 China

[Abstract] Objective To observe the effect of Narcotrend anesthesia depth monitoring on the recovery time of patients with induced hypotension nasal endoscopic operation. Methods 60 cases of patients with induced hypotension nasal endoscopic operation in our hospital whose ASA wasⅠ-Ⅱ in our hospital from February to June 2016 were selected， （ 18 years old to 60 years old） and randomly divided into two groups， both groups adopted the induced hypotension， and the group N adjusted the anesthesia depth according to the NT value， and the NT level was maintained at D2-E1， the NT value was 46～20， and the group C controlled the anesthesia depth according to the experience， and the HR and MAP before anesthesia （T0）， at 10 min in operation （T1）， at 30 min in operation（T2）， at the end of operation （T3） and at 10 min after tube drawing （T4） were recorded and the anesthesia drug dose， operation time， tube drawing time， bleeding amount and intraoperative awareness were compared. Results The difference in the MARP between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， and the heart rate in the group N at T1（91.20±3.88）times/min and T2（88.80±4.20）times/min was obviously accelerated compared with those in the group C at （79.87±5.18）times/min and T2（81.83±3.27）times/min（P<0.05）， and the Jingan （20.0±16.19） mg and remifentanil（490.33±31.57） μg were less than that in the group C [（288.33±21.51）mg， （589.00±40.54）μg]， and the glonoine dose in the group N was obviously more than that in the group C [（6.90±1.00）mg vs （3.58±1.25）mg]（P<0.05）， and the tube drawing time in the group N was obviously shorter than that in the group C， [（28.43±3.12）min vs （43.03±4.18）min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The Narcotrend anesthesia depth monitoring in patients with induced hypotension nasal endoscopic operation can reduce the dose of anesthesia drugs and short the postoperative recovery time.

[Key words] Nasal endoscopic operation； Induced hypotension； Narcotrend monitoring

鼻內窺鏡手術廣泛用于慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療，鼻內鏡手術對鼻腔周圍組織的不良影響較小，對于病灶的切除更為徹底[1]，但是對鼻內鏡手術過程中出血的處理是否得當直接影響手術質量。鼻內鏡手術過程中實施控制性降壓則能夠減少手術過程中的出血，為手術醫生提供清晰的術野，便于手術者的操作，有效減少手術時間[2]。但是，在控制性降壓過程中，通常作為反映麻醉深度的血壓、心率等指標失去作為反應麻醉深度的意義，麻醉深度的判斷變的更為困難，過深或過淺的麻醉深度都可能會引起術中、術后相應的并發癥發生。Narcotrend麻醉監測系統（NT）是一種新型的腦電意識深度監測系統，其通過把電極在貼在頭部任意位置采集分析即時的腦電信號，自動分析分級后顯示患者的麻醉/意識深度狀態，是目前以腦電來判斷鎮靜水平和監測麻醉深度的較為準確的一種方法[3]。該研究選擇該院2016年2—6月擇期行鼻內鏡手術患者60例，在Narcotrend監測下行控制性降壓鼻內鏡手術，通過NT值維持麻醉在合適深度的情況下行控制性降壓，NT指導麻醉藥物和血管活性藥物的合理應用，觀察Narcotrend監測對控制性降壓鼻內鏡手術復蘇時間的影響以及探討可能的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究獲得醫院倫理委員會批準，方便選擇該院擇期行鼻內鏡手術患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級， 采用電腦隨機數字法將患者隨機分成兩組，分別為N組（Narcotrend組）和C組（對照組），每組30例，N組患者年齡18～55歲，平均年齡（35.87±9.69）歲，體重50～71 kg，平均體重（61.70±7.01）kg，男16，例，女14例，慢性鼻竇炎15例，鼻息肉7例，鼻中隔偏曲8例。C組患者年齡范圍24～60歲，平均年齡（39.70±10.37）歲，體重52～75 kg，平均體重（64.40±6.73）kg，男18例，女12例，慢性鼻竇炎18例，鼻息肉7例，鼻中隔偏曲5例。排除標準：患者有酗酒及藥物濫用史，高血壓，糖尿病，嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙及血液系統疾病等。所有納入該研究的病例均征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。術中均行控制性降壓，N組患者接受Narcotrend麻醉深度監測并在NT 指導下行控制性降壓，C組患者在麻醉經驗指導下行控制性降壓。所有麻醉均由同一位經驗豐富的麻醉主治醫師完成。兩組患者一般情況差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉與監測

所有患者術前常規禁飲、禁食，術前30 min肌注東莨菪堿（國藥準字H41021048號）0.3 mg，入室后開放上肢靜脈通道，靜滴復方乳酸鈉林格氏液（國藥準字20067464號）6～8 mL/（kg·h），連接Philip監測儀常規監測患者心電圖（ECG）、無創血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SPO2），局麻下行橈動脈穿刺置管連續監測有創動脈壓。N組患者用Narcotrend皮膚清潔膏清潔患者額部皮膚后，使用3個NT專用電極，連接Narcotrend麻醉深度監測系統，確保連接電極片的皮膚各點阻抗小于8 kΩ，各電極顯示的皮膚電阻差值低于3.5 kΩ，輸入患者出生日期，監測NT值。麻醉誘導：兩組麻醉誘導用藥一樣，咪達唑侖（國藥準字H20031071號）0.02～0.03 mg/kg，舒芬太尼（國藥準字H20054171號）0.2～0.3 μg/kg，丙泊酚（進口藥品注冊證號：H20120408，進口分裝批準文號：國藥準字J20130013）2～3 mg/kg，苯磺酸順氏阿曲庫胺（國藥準字H20090202號）0.15 mg/kg。N組患者Narcotrend分級（NTS）進入D2，即Narcotrend指數（NTI）<46后，經口明視顯露聲門后插入加強型氣管導管；C組給予順阿曲庫胺3 min后喉鏡暴露聲門經口明視插入加強型氣管導管。機械通氣，呼吸參數設置：呼吸模式為容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比I：E=1∶2，呼吸頻率f=12次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持用藥：瑞芬太尼（國藥準字20030197號）0.1～0.2 μg /（kg·min），異丙酚2～8 mg/（kg·h），順阿曲庫胺0.1～0.2 mg/（kg·h）。術中需要控制性降壓時開始靜脈泵注硝酸甘油（國藥準字H20057216號）0.5～2 μg/（kg·min），平均動脈壓控制在50～70 mmHg或者收縮壓控制在80～95 mmHg，術中如出現心動過速（HR>100次/min），給予艾司洛爾（國藥準字H20040427號）20 mg/次。N組患者麻醉醫師根據NT值調節麻醉藥泵注速度控制麻醉深度，維持NT值在46～20，NT分級在D2～E1之間，繼而調節硝酸甘油泵注速度維持血壓在所要求范圍內。C組患者根據患者生命體征及麻醉經驗控制麻醉深度，從而調節硝酸甘油輸注速度控制血壓在要求范圍。手術關鍵步驟結束后停止泵注硝酸甘油，術畢前30 min停止泵注順阿曲庫胺。手術結束前10 min停止泵注異丙酚和瑞芬太尼，同時給予曲馬多（國藥準字H2001 3151號）2 mg/kg肌注鎮痛。術畢后所有患者送入麻醉后復蘇室連接呼吸機繼續維持機械通氣直至患者自然清醒達到拔管指征時拔除氣管導管。拔管條件：潮氣量>5 mL/kg，呼氣末CO2波形顯示吸氣平臺良好，PETCO2維持在35～45 mmHg，脫機吸氧條件下，SpO2>95%持續5 min以上。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術前基礎值即入室靜臥10 min（T0）、術中降壓10 min（T1）、術中降壓30 min（T2）、手術結束時（T3）和術畢拔管后10 min（T4）各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。計算異丙酚、瑞芬太尼和硝酸甘油的使用量。記錄手術時間、術畢至拔管時間、出血量（吸引瓶中液體量減去沖洗鹽水量再加上紗條棉球中的估血量），術后隨訪所有患者術中知曉情況。

1.4 統計方法

所有數據使用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，組間計量資料比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較及術后隨訪情況

所有患者均順利完成麻醉和手術，兩組患者的年齡、性別和體重差異無統計學意義。所有患者術后隨訪均沒有發現術中知曉現象發生。

2.2 兩組患者各相對時間點平均動脈壓和心率比較

兩組患者各相對應時間點MAP比較差異無統計學意義（P>0.05），N組患者在T1、T2時間點的HR顯著高于C組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者各不同時間點平均動脈壓、心率變化（x±s）

注：與C組相比， *P<0.05； #P<0.05。

2.3 兩組患者麻醉藥品和硝酸甘油用量比較

兩組患者術中用藥N組異丙酚和瑞芬太尼用量少于C組，硝酸甘油用量則多于C組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術中麻醉藥和降壓藥使用比較（x±s）

注：與N組相比，*P<0.05； #P<0.05；與C組相比，ΔP<0.05。

2.4 兩組患者手術時間、出血量和拔管時間比較

兩組患者手術時間和出血量的差異無統計學意義（P>0.05），拔管時間N組比C組時間短，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術時間，出血量，術畢至拔管時間比較（x±s）

注：與C組相比，*P<0.05。

3 討論

功能性鼻內窺鏡手術應用于慢性鼻竇炎、鼻息肉等手術，相比傳統手術有許多優點，手術視野好，最大程度切除病變組織，可減少對鼻腔和鼻竇正常組織的損傷，保護鼻腔和鼻竇的正常功能[4]。但是，由于鼻腔及鼻竇解剖上的原因，術中出血比較多，大量出血會遮擋手術視野和污染鏡片，加大了手術的難度，手術時間相應延長，麻醉藥物的用量也會隨之增加，這可能會導致術后蘇醒延遲和麻醉并發癥的增多。有研究用非控制降壓與控制性降壓鼻內鏡手術作為對照發現，鼻內鏡手術采用控制性降壓可以顯著減少術中出血[5]。劉天品等人[6]的研究顯示，鼻內鏡手術中控制性降壓組術中出血量（130.56±85.64）mL較非降壓組出血量（245.78±120.82）mL減少量達到47%，通過術中控制性降壓等多種措施，可以顯著減少術中出血，方便手術操作，減少手術時間。因此，控制性降壓已經成為鼻內窺鏡手術常用的麻醉手段。研究表明，SBP降至80～90 mmHg或MAP降至50～65 mmHg，維持上述血壓水平時不會引起機體重要器官缺血缺氧性損傷，終止降壓后血壓可迅速恢復至正常水平，不會產生永久性器官損傷[7]。但是，控制性降壓過程中如何控制麻醉深度是值得思考的問題。在失去心率、血壓等一般生命體征作為反映麻醉深度的指標后，麻醉醫師僅憑借臨床經驗來判斷麻醉深度，因為經驗的不同，為達到預期的降壓目標而盲目加深麻醉或者增加心血管藥物的使用，容易出現麻醉過深或過淺，增加手術麻醉并發癥的發生率。

Narcotrend麻醉深度監測系統（NT）是一種把人類原始腦電波分析作為基礎的麻醉深度監測儀，有研究認為NT能夠有效反映手術過程中麻醉深度變化，減少麻醉深度不當引起的麻醉并發癥的發生率，指導麻醉藥物的合理應用[8]。有研究顯示，NTI與丙泊酚的效應室濃度具有很好的相關性，可以反映異丙酚麻醉下鎮靜深度的變化[9]。研究發現，麻醉醫生僅憑傳統的觀察指標血壓、心率、體動、流淚等來判斷麻醉度，特異性不強，影響因素多，不能準確地反映麻醉深度來指導麻醉藥物的使用[10]。石鴻金等人[11]的研究結果顯示，Narcotrend監測組全麻術畢拔管時間（20.78±2.31）min較對照組拔管時間（31.89±3.21）min顯著縮短，差異有統計學意義。該研究結果顯示，Narcotrend監測組術畢拔管時間（28.43±3.12）min較對照組拔管時間（43.03±4.18）min顯著減少，該研究與石鴻金等人的研究結果相近但拔管時間延長的可能原因是該研究實施控制性降壓，術畢等待患者完全自然蘇醒，沒有給予干預有關。該研究結果顯示，Narcotrend監測組瑞芬太尼用量（490.33±31.57）μg 較對照組瑞芬天用量（589.00±40.54）μg 顯著減少。鄧佳等人[12]在研究中發現，Narcotrend監測組瑞芬太尼用量（0.19±0.09）g/（kg·min）較對照組瑞芬太尼用量（0.22±0.60）g/（kg·min）顯著減少，這與該研究結果相一致。因此，Narcotrend用于全麻術中麻醉深度的監測，可以實現麻醉深度的精確控制，指導麻醉藥物的合理使用，減少瑞芬太尼的用量，縮短手術麻醉后的蘇醒時間，不會增加麻醉并發癥的發生率。

研究顯示，硝酸甘油配合全身麻醉用于圍術期降壓可以取得比較理想的降壓效果[13]。該研究結果顯示，所有患者手術過程中降壓期間均達到預定的降壓目標，術畢無嚴重并發癥發生，降壓效果滿意。Narcotrend監測組患者降壓期間HR較對照組顯著增加，硝酸甘油和艾司洛爾的使用量和使用次數也相應增加，推測可能的原因是Narcotrend監測組患者根據N值維持臨床麻醉水平后主要靠硝酸甘油的使用來實施控制性降壓。Narcotrend監測組硝酸甘油的用量增加后，反射性的心率增快，艾司洛爾的使用量也相應增加。

有研究顯示[14]，圍術期進行Narcotrend 監測可減少麻醉藥物的使用，防止患者術中知曉并使患者術后更早睜眼、更早拔管。有研究[15]把Narcotend監測用于無痛胃鏡麻醉深度的監測發現，Narcotrend監測組異丙酚用量（109.03±7.58）mL較對照組異丙酚用量（128.76±5.43）mL顯著減少，Narcotrend組術后定向力恢復時間（13.8±0.96）min也較對照組恢復時間（19.73±1.95）min明顯減少。該研究結果與上述結果相一致，該研究中Narcotrend監測組異丙酚用量（200.00±16.19）mg較對照組異丙酚用量（288.33±21.51）mg顯著減少。因此，Narcotrend監測通過對麻醉深度的調控，可以節省異丙酚的用量，減少藥物的浪費。

該研究中Narcotrend監測組患者異丙酚和瑞芬太尼用量明顯少于對照組， Narcotrend監測組患者拔管時間少于對照組。Narcotrend監測組蘇醒時間短，拔管時間快，縮短了患者在復蘇室停留時間，利于術后病人的快速康復。麻醉用藥的減少也可以為患者節省一定的費用[16]。Narcotrend監測組患者復蘇時間減少除了麻醉藥物用量減少有關外，可能還在于麻醉深度控制適度，對內環境干擾較小，血流動力學更平穩，術后麻醉藥物快速代謝排出有關。該研究中兩組患者的手術時間和術中出血量沒有觀察到顯著差異，可能是因為兩組患者都達到了控制性降壓的目的，手術醫生也是同一個人，手術方式相差無異，所以只要達到了控制性降壓的目的，對手術都是有一定的幫助。

綜上所述，Narcotrend麻醉深度監測下行控制性降壓鼻內鏡手術，可以降低麻醉藥品的使用，減少患者蘇醒時間，是臨床值得推廣的應用技術。

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（收稿日期：2017-03-07）