老年社區獲得性肺炎兩種藥物治療方案的最小成本分析Δ

張 莉，張 揚，王云飛，王義俊（1.南京醫科大學第二附屬醫院藥學部，南京 10011；.南京醫科大學第二附屬醫院呼吸內科，南京 10011；.南京醫科大學藥學院，南京 1009）

·藥物經濟學·

老年社區獲得性肺炎兩種藥物治療方案的最小成本分析Δ

張 莉1＊，張 揚2，王云飛3，王義俊1#（1.南京醫科大學第二附屬醫院藥學部，南京 210011；2.南京醫科大學第二附屬醫院呼吸內科，南京 210011；3.南京醫科大學藥學院，南京 210029）

目的：對比莫西沙星單用與哌拉西林他唑巴坦聯合阿奇霉素治療老年社區獲得性肺炎（CAP）的臨床效果、不良反應與成本。方法：采用回顧性研究法，選取某“三甲”醫院呼吸內科2015年10月－2016年4月收治的老年CAP住院患者60例，按給藥方案不同分為A、B組，各30例。A組患者給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液250 mL，ivgtt，qd；B組患者給予注射用乳糖酸阿奇霉素0.50 g，ivgtt，qd+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g，ivgtt，q8 h。兩組療程均為10 d。比較兩組患者的臨床療效、細菌學療效及不良反應發生情況，并評價兩種藥物方案的經濟性。結果：A、B組患者的臨床總有效率分別為90.00%、93.33%，細菌清除率分別為85.00%、86.36%，不良反應發生率分別為3.33%、6.67%，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。故采用最小成本分析法進行經濟學評價，可得A組的治療成本為16 646.51元，B組為19 605.74元，A組成本低于B組；敏感度分析支持最小成本分析結果。結論：老年CAP住院患者在使用抗菌藥物進行經驗性治療時，宜首選莫西沙星單用，該方案療效確切、花費較低、安全性較高。

社區獲得性肺炎；老年患者；莫西沙星；哌拉西林他唑巴坦；阿奇霉素；最小成本分析；藥物經濟學

社區獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。近年來，由于人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和細菌耐藥日趨嚴重等原因，CAP的診治面臨許多新問題。尤其是隨著社會老齡化進程的加快，老年CAP患者的數量越來越多，如何選擇合適的抗感染治療方案越來越受重視[1]。美國胸科協會及我國中華醫學會呼吸協會制定的CAP診治指南中均推薦單用氟喹諾酮類或β-內酰胺類聯合大環內酯類藥物對CAP進行治療[2-3]。鑒于此，筆者選擇其中的代表藥物莫西沙星（氟喹諾酮類）單用與哌拉西林他唑巴坦（β-內酰胺類）聯合阿奇霉素（大環內酯類）進行對比，考察兩種藥物方案治療老年CAP的療效、安全性和經濟性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經臨床癥狀、體征、常規實驗室檢查及細菌學檢查確診為CAP，并符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》標準[3]；（2）患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：（1）對喹諾酮類、β-內酰胺類或大環內酯類藥物過敏者；（2）有中樞神經病變或癲癇發作史者；（3）48 h內可能死亡的重癥肺部感染者；（4）有免疫缺陷或中性粒細胞＜2.0×109L－1者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）嚴重的心、肝、腎疾病或造血系統疾病患者；（7）具有以下任何一項臨床表現者——①發紺，②休克或需要用血管升壓藥，③呼吸頻率＞30次/min或脈搏＞125次/min，④意識模糊。

1.2 研究對象

采用回顧性研究法，選取某“三甲”醫院呼吸內科2015年10月－2016年4月收治的老年CAP住院患者60例，年齡59～81歲，平均年齡（70.3±3.1）歲；男性32例、女性28例。按給藥方案不同分為A、B組，各30例。兩組患者的性別、年齡、抗菌藥物使用史（患者發病后在家中短期內自服頭孢菌素類抗菌藥物）、基礎疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

1.3 治療方法

A組患者給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（商品名：拜復樂，德國Bayer Pharma AG，注冊證號：H20140424，規格：250 mL∶莫西沙星0.4 g與氯化鈉2.0 g/瓶，單價：274.78元/瓶）250 mL，ivgtt，qd；B組患者給予注射用乳糖酸阿奇霉素（商品名：里奇，揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20010007，規格：0.25 g/支，單價：11.30元/支）0.50 g，ivgtt，qd+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（商品名：邦達，齊魯天和惠世制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990182，規格：1.125 g/支，單價：19.22元/支）3.375 g，ivgtt，q8 h。兩組患者療程均為10 d。治療期間未使用糖皮質激素、抗腫瘤藥物和水楊酸類等影響療效觀察的藥物。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的臨床癥狀、體征（包括體溫、咳痰、呼吸困難和胸部啰音等）的變化。用藥前后進行痰標本細菌學檢查，血、尿常規檢查，肝、腎功能檢查及X線胸片等輔助檢查。治療過程中密切觀察并記錄不良反應發生情況。

1.5 療效評價

依據《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》，根據患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查和病原體檢查結果綜合評價臨床療效[4]——痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，實驗室檢查、病原體檢查指標恢復正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，但上述四項（臨床癥狀、體征、實驗室檢查、病原體檢查）有一項未恢復正常；進步：臨床癥狀、體征好轉，實驗室檢查、病原體檢查指標有所改善；無效：臨床癥狀、體征無變化或加重，實驗室檢查、病原體檢查指標變化不明顯或加重。總有效＝痊愈+顯效。

細菌學評定指標根據痰細菌培養結果，按清除、部分清除、未清除、替換進行評定[4]——清除：治療結束時細菌培養為陰性；部分清除：治療結束時兩種以上致病菌中，至少一種被清除；未清除：治療結束時細菌培養仍為陽性；替換：治療結束時原致病菌消失，但培養出新的致病菌。清除率＝清除株數/檢出株數×100%。

1.6 成本確定

藥物經濟學中的成本是指某一特定的藥物方案或治療方案所消耗的資源總價值，包括直接成本、間接成本和隱性成本[5-6]。由于間接成本和隱性成本尚無統一核算標準，不易計算，故本研究僅計算直接成本（直接成本＝住院費用+檢查費用+藥品費用+治療費用）。

1.7 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料和等級資料以例數或率表示，前者采用χ2檢驗，后者采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

A組患者的總有效率為90.00%，B組為93.33%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups[case（%%）]

2.2 兩組患者細菌清除情況比較

A組患者的細菌清除率為85.00%，B組為86.36%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

2.3 不良反應

治療過程中，兩組患者均未見嚴重的不良反應發生。A組出現惡心嘔吐1例，B組出現輕度皮疹1例、腹瀉1例，均不影響治療效果。兩組患者不良反應發生率（3.33%vs.6.67%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者細菌清除情況比較Tab 3 Comparison of bacteria clearance between 2 groups

2.4 最小成本分析

最小成本分析是指對兩種或兩種以上具有相同效果方案的成本進行比較，從中選出一種成本較低方案的方法。由于本研究中的兩種藥物方案在臨床療效、細菌學療效及不良反應方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），故對其進行最小成本分析，成本較低者為優選方案。結果，A組的直接成本為16 646.51元，B組的直接成本為19 605.74元，A組直接成本低于B組。可見，A組方案較為經濟，具體構成見表4。

表4 兩種藥物方案的成本比較Tab 4 Comparison of the costs between 2 therapy plans

2.5 敏感度分析

藥物經濟學研究中的變量通常較難準確測量，且測得的數據具有不確定性和潛在偏倚，因而必須進行敏感度分析，以驗證不同假設或估算對分析結果的影響程度[5-6]。隨著國家對醫藥市場的管理力度加大以及基本醫療制度的推進，藥品費用下降是必然趨勢。故本研究假設兩組患者檢查費用不變，藥品費用下降50%，進行敏感度分析。結果可得，A組的成本為11 934.67元（藥品費用為4 711.85元，其他費用不變），B組的成本為13 258.94元（藥品費用為6 346.80元，其他費用不變），A組的成本依然低于B組。可見，兩種方案在檢查費用相對恒定的情況下，藥品費用的改變不會導致最小成本分析結果發生變化，A組方案依然更為經濟。

3 討論

CAP作為一種常見的社區獲得性下呼吸道感染，已成為我國居民的常見病和多發病。由于老年人的免疫力比較低下，且基礎疾病多，老年CAP的發病率逐年上升；同時，由于抗菌藥物的不規范使用，CAP的感染菌譜不斷改變，耐藥菌株亦逐漸增多，使CAP的治療難度增加[7]。近年來的研究證實，CAP的主要病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體和嗜肺軍團菌等，雖然其中的肺炎鏈球菌仍是最重要的病原體，但非典型病原體所占比例卻在逐漸上升[8]。而且，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病原體對β-內酰胺類和大環內酯類抗菌藥物的耐藥情況日益嚴重[9]。針對上述情況，國內外均制定了CAP診斷和治療指南，對病情較輕的患者一般經驗性使用抗菌藥物，對治療效果不佳或病情較重的患者，則依據痰培養及藥敏試驗結果有針對性地選用抗菌藥物[10]。

本研究對莫西沙星單用和哌拉西林他唑巴坦聯合阿奇霉素兩種藥物方案進行了比較，發現兩種方案的臨床總有效率都在90.00%以上，且組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種方案治療CAP均有明顯的療效。本研究中檢出的細菌全部是CAP常見病原體，兩種方案的細菌清除率均達到了85.00%以上，且組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種方案均能夠覆蓋CAP的常見病原體，除菌效果好。同時，兩組患者的不良反應均較輕微且發生率均較低，不影響治療效果，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種方案的安全性均較高。經最小成本分析可得，莫西沙星單用方案的成本低于哌拉西林他唑巴坦聯合阿奇霉素方案；敏感度分析支持此結論。因此，老年CAP住院患者在使用抗菌藥物進行經驗性治療時，宜首選莫西沙星單用，該方案療效確切、花費較低、安全性較高。但是，由于本研究的樣本量有限，而影響最小成本分析的因素又較多，故所得結論還有待進一步的大樣本、多中心研究證實。

[1] 劉丘崗，張華茹，譚于飛.莫西沙星治療老年社區獲得性肺炎臨床研究[J].中國實用醫藥，2011，6（6）：43-44.

[2] Niederman MS，Mandell LA，Anzueto A，et al.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.Diagnosis，assessment of severity，antimicrobial therapy，and prevention[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（7）：1730-1754.

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[4]《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》寫作組.抗菌藥物臨床試驗技術指導原則[J].中國臨床藥理學雜志，2014，30（9）：844-856.

[5] 劉思婧.左氧氟沙星與頭孢西丁治療成人非重癥社區獲得性肺炎的成本-效果分析[J].中國藥房，2015，26（29）：4033-4035.

[6] 劉英明，王偉業.兩種方案治療社區獲得性肺炎的療效和藥物經濟學比較研究[J].中國全科醫學，2013，16（11）：3735-3737.

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[9] 馬軍黨，李紅，周鵬，等.社區獲得性肺炎住院患者抗菌藥物利用分析[J].中國藥房，2014，25（22）：2042-2045．

[10] 朱靖.頭孢呋辛聯合阿奇霉素與莫西沙星治療老年社區獲得性肺炎的臨床療效對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（6）：97-99.

Minimum Cost Analysis of 2 Therapy Plans for Elderly Community Acquired Pneumonia

ZHANG Li1，ZHANG Yang2，WANG Yunfei3，WANG Yijun1（1.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011，China；2.Dept.of Respiratory，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011，China；3.College of Pharmacy，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

OBJECTIVE：To compare clinical efficacy，ADR and cost of moxifloxacin alone vs.piperacillin/tazobactam combined with azithromycin in the treatment of elderly community acquired pneumonia（CAP）.METHODS：In retrospective study，60 elderly CAP patients were selected from respiratory department of a third grade Class A hospital during Oct.2015-Apr.2016，and then divided into group A，B with 30 cases in each group according to the medication regimen.Group A was given Moxifloxacin hydrochloride and sodium chloride injection 250 mL，ivgtt，qd；group B was given Azithromycin latobionate for injection 0.50 g，ivgtt，qd+Piperacillin sodium and tazobactam sodium for injection 3.375 g，ivgtt，q8 h.Both groups were treated for 10 d.Clinical efficacy，bacteriological efficacy and the occurrence of ADR were compared between 2 groups.The economics of 2 therapy plans were evaluated.RESULTS：Total response rates of group A and B were 90.00%and 93.33%；bacterial clearance rates were 85.00%and 86.36%；the incidence of ADR were 3.33%and 6.67%，without statistical significance（P＞0.05）.Minimum cost analysis was adopted for economic evaluation；treatment cost of group A was 16 646.51 yuan，and that of group B was 19 605.74 yuan；the cost of group A was lower than group B.The results of minimum cost analysis were supported by sensitivity analysis. CONCLUSIONS：For empiric treatment of antibiotics in elderly CAP patients，moxifloxacin alone should be the first choice.The therapy plan is effective，low-cost and safe.

Community acquired pneumonia；Elderly patient；Moxifloxacin；Piperacillin/tazobactam；Azithromycin；Minimum cost analysis；Pharmacoeconomics

R956；R969.3

A

1001-0408（2017）23-3180-03

2016-09-04

2016-11-20）

（編輯：胡曉霖）

江蘇省藥學會-奧賽康醫院藥學基金立項課題（No. 201504）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：025-58509671。E-mail：molly1031@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：025-58509796。E-mail：efywyj@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.23.03